Операция на сосуды при гипертонии

Среди всех заболеваний человека расстройства функционала сердечно-сосудистой системы занимают первое место по летальным исходам, согласно статистике ВОЗ. Сейчас одно из наиболее распространенных заболеваний такого типа – артериальную гипертензию – лечат различными способами. Помимо консервативной терапии предусмотрено оперативное лечение. Наиболее развитыми в этом направлении сейчас являются клиники кардиохирургии в Израиле, узнать о которых больше вы можете тут. Кроме того, методики хирургического лечения гипертонии активно внедряются и в российских больницах.

Методика операций при гипертонии

При артериальной гипертензии перед назначением хирургических методик врачи подбирают адекватную консервативную терапию. Могут подбираться как монопрепаратные схемы, так и целые комплексы из различных лекарственных средств.

Однако широко распространены особые, «резистентные» формы гипертонической болезни, которые не купируются ни одной из известных групп препаратов для этих расстройств – от холиноблокаторов до диуретиков. Такой тип заболевания нуждается в более радикальных способах лечения.

Наиболее популярная методика операций – это ренальная денервация. Она подразумевает разрыв нервных связей в почечных артериях. Это позволяет значительно снизить влияние симпатической нервной системы в этой области и уменьшить объем продукции гормонов, отвечающих за повышение артериального давления.

Открыли этот способ M. Gelfand и H. Levin в 2003 году. Суть методики повреждения нервов – термическое воздействие с использованием катетерной радиочастотной абляции. Эта технология подразумевает воздействие микроразрядов электродов на локальные участки нервной системы. Источники тока подводятся через сосуды на трубочках-инстродьюсерах.

К преимуществам такой методики относят следующие особенности:
1. Малая инвазивность. Все, что нужно для такого воздействия – небольшая пункция, которая проводится под воздействием анестезирующих средств.
2. Низкая вероятность осложнений. Исследования, которые проводились различными организациями в течение десяти лет, показали довольно высокий уровень безопасности такого воздействия. Из всех опасных факторов можно выделить только облучение, равное одному миллизиверту.
3. Высокая эффективность. В большинстве случаев такое оперативное вмешательство помогает значительно снизить уровень артериального давления, а также обезопасить почки, головной мозг и сердце от опасных последствий.
4. Устойчивый и длительный эффект. Конечно, несмотря на расхожее мнение, нервные клетки все же восстанавливаются. Но на это организму необходимо потратить больше тридцати лет. За прошедшее время система гуморальной регуляции установит рациональный уровень артериального давления, а органы, на которые направлена основная нагрузка при гипертензии, смогут восстановиться и проще компенсировать различные скачки.

В современных условиях получить такую помощь довольно легко. Достаточно обратиться к квалифицированному специалисту, обладающему большим опытом в лечении артериальной гипертензии. Если пациенту не поможет ни одна из консервативных методик, врач даст направление на оперативное лечение.

Главный специалист Минздрава России по кардиологии, директор НМИЦ кардиологии Сергей Бойцов выступил в прямом эфире на портале «Будущее России. Национальные проекты». Ученый и врач рассказал, какие ошибки чаще всего совершают россияне, имеющие проблемы с сердцем и сосудами. По большому счету это касается подавляющего большинства из нас. Кардиологи утверждают, что к 40 – 45, а нередко и к 35 годам у многих современных людей встречаются те или иные неполадки в сердечно-сосудистой системе.

ОРГАН, КОТОРЫЙ СТАРЕЕТ БЫСТРЕЕ ВСЕГО

– Первый и главный орган, который с возрастом «сдает» у большинства людей – кровеносные сосуды. Самое частое и значимое их заболевание – артериальная гипертония, – поясняет профессор Бойцов. – У россиян 25 – 65 лет гипертонию имеют 48% мужчин и чуть меньшее количество женщин. То есть почти каждый второй. А у людей старше 65 лет частота гипертонии достигает 70 – 80 – 90% – по мере увеличения возраста.

Гипертония – главный виновник инфарктов, инсультов и преждевременного ухода из жизни, подчеркивают кардиологи. Ее вклад как фактора риска – 45%. То есть почти наполовину вероятность сосудистых катастроф и летального исхода зависит от повышенного давления (остальные факторы – курение, лишний вес, злоупотребление солью, алкоголем).

С возрастом мало кто может избежать развития гипертонии, разводит руками Бойцов. Сосуды становятся более жесткими, почки работают хуже, слабее справляются с нагрузкой по выведению соли из организма. А избыток соли, как известно, одно из основных условий для повышения давления.

Но не все так плохо. Можно и нужно заниматься профилактикой гипертонии (см. ниже «Это пригодится»), а если заболевание уже началось – то держать его под контролем, говорит главный кардиолог. При этом многие гипертоники совершают главную и очень опасную ошибку – живут с так называемым «рабочим давлением».

МАКСИМУМ, ЧТО МЫ МОЖЕМ СЕБЕ ПОЗВОЛИТЬ

– Сейчас в медицине вообще не существует такого понятия, как «рабочее артериальное давление»! Заявление типа «у меня все время рабочее давление 160 на 100, и я себя отлично чувствую» – это глубочайшее заблуждение! – раскрывает глаза больным и их родственникам профессор Бойцов. – Запомните: 140 на 90 – максимальное давление, которое мы можем себе позволить, если не хотим заработать инфаркт или инсульт. А лучше стремиться к давлению 130/80.

Еще одно опасное заблуждение – прием лекарств от гипертонии курсами. «Попринимаю таблетки 2 недели, и давление нормализуется – значит, я вылечился» – одна из самых типичных ошибок, приводит пример главный кардиолог. И просвещает: современная медицина не признает курсовой терапии гипертонии. Потому что это заболевание – навсегда. Оно хроническое, его нельзя полностью вылечить, но можно успешно держать под контролем, продлевая жизнь и сохраняя ее качество. А для этого препараты от гипертонии нужно принимать, как говорят кардиологи, «неопределенно долго». Иначе говоря – постоянно после того, как медобследование покажет необходимость назначения лекарств (в некоторых случаях на ранних стадиях повышенное давление можно корректировать немедикаментозными средствами).

– После того, как вы начнете принимать назначенные лекарства, через какое-то время давление нормализуется. Но как только вы перестанете принимать препараты, оно опять начнет расти, – поясняет профессор Бойцов. Такие «качели» очень опасны.

ОТ БЛЯШЕК НЕ ИЗБАВИТЕСЬ, А ОТ ДЕНЕГ – ДА

– Чем лучше всего чистить сосуды от холестерина? В Интернете столько предложений, препаратов и методик – глаза разбегаются! – забросали вопросами зрители главного кардиолога.

– Почистить сосуды на сегодня невозможно, – развеивает иллюзии профессор Бойцов. – Вообще, «чистка сосудов» это бытовой сленг. Мы уже минимум два десятка лет живем в мире доказательной медицины. А препараты, которые якобы «чистят» сосуды, не имеют доказательной базы. Серьезная наука сейчас вообще не занимается такими «чистками». Была в свое время так называемая хелатотерапия, направленная на растворение холестериновых бляшек. Но это направление полностью себя дискредитировало.

Что же предлагает современная медицина? «Есть препараты-статины, которые могут уменьшить размеры холестериновой бляшки за счет ее уплотнения», – поясняет врач. В этом случае сокращается жировая составляющая бляшки, но полностью убрать сформировавшиеся «наросты» на стенках сосудов на сегодня невозможно. Поэтому важно заниматься профилактикой атеросклероза, замедлением или торможением роста бляшек. Этого можно достичь с помощью здорового образа жизни и приема назначенным врачом препаратов.

ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА: НЕ ОШИБИСЬ!

Зачастую люди не совсем правильно представляют себе первые признаки инфаркта, говорит главный кардиолог. Из-за этого есть риск упустить время, что грозит опасными осложнениями вплоть до летального исхода.

– Первый и главный сигнал – боль. Причем, чаще всего не в области сердца, а посредине грудной клетки. Очень часто отдает в левую руку, плечо, челюсть, шею.

Важно: боль при инфаркте не бывает колющей или режущей, она чаще всего давит, душит, поясняет профессор Бойцов.

– Второй симптом – удушье, резкое ощущение нехватки воздуха.

! Если два этих симптома не проходят в течение нескольких минут, нужно немедленно вызывать Скорую. Тогда есть вероятность не только спасти жизнь, но и минимизировать объем повреждения сердечной мышцы и избежать развития сердечной недостаточности после инфаркта.

НА ЗАМЕТКУ

У Скорой на постановку диагноза «инфаркт» обычно уходит в среднем 10 минут, поясняет главный кардиолог Сергей Бойцов.

Если до ближайшего стационара, где можно провести коронарографию (рентген-исследование коронарной артерии) и стентирование, меньше часа, то больного сразу везут туда.

Если дорога до больницы с необходимым оборудованием занимает больше часа, то Скорая сразу вводит пациенту препарат для растворения тромба, ставшего причиной инфаркта. И потом больного транспортируют. По прибытии в стационар проводится коронарография – для определения места и степени повреждений. И назначается лечение.

ЭТО ПРИГОДИТСЯ

Пять советов, как сохранить здоровое сердце

Вот, что рекомендует главный кардиолог Минздрава Сергей Бойцов.

1. Добивайтесь плоского живота. Для этого можно смотреться в зеркало или пользоваться сантиметровой лентой. Для мужчин критически опасная ширина талии – 102 см и больше, для женщин – 88 см и больше. Жир на животе – самый опасный для сердечно-сосудистой системы.

2. Будьте физически активны. Одно из лучших орудий против гипертонии – работающие мышцы. В них активно поступает кровь. Уходит кровь – уменьшается нагрузка на артерии сердца и головного мозга.

3. Не злоупотребляйте солью. Старайтесь недосаливать блюда, когда готовите. И желательно вообще убрать солонку с обеденного стола, чтобы не сыпать соль в готовые блюда.

4. Откажитесь от курения. Полностью, а не перейдя на электронные сигареты, средства нагревания табака и т. п. – все они вредят вашим сосудам, без вариантов.

5. Меньше алкоголя. Полезных доз нет. Можно только минимизировать вред алкоголя, стараясь пить его как можно реже. Самое опасное – если наутро после возлияний у вас похмелье. Это значит, что произошла сильная интоксикация, критически опасная для сосудов и сердца.

Тарасенко В.С.

Лекция № 9 08.02.2005.

Первичные (эссенциальные) – имеют конституциональный характер: нарушения водно-электролитного обмена, пожилой возраст; встречаются в 80%.

Вторичные – стойкие гипертонии, встречаются в 20%, развиваются на фоне:

– почечной патологии (вазоренальная)

– внепочечной патологии:

а) патология аорты (врожденная или приобретенная)

б) патология надпочечников – феохромоцитома.

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ (КА)

Коарктация аорты или сужение – врожденный порок сердца – впервые описан Меккелем в 1750 г.

Локализуется между отхождением левой подключичной артерии и связкой Баталова (артериального) протока (96-98%), типичная локализация – I сегмент нисходящей дуги аорты.

Выделяют так же нетипичную локализацию:

– восходящий отдел аорты – между аортальным клапаном и правыми брахиоцефальными сосудами.

– дуга аорты – между отхождением левой сонной артерии и левой подключичной артерии.

– нисходящий отдел грудной аорты

– супраренальный отдел абдоминальной аорты

– инфраренальный отдел абдоминальной аорты

Выделяют 2 анатомических варианта коарктации аорты:

1. взрослый тип – сужение носит сегментарный характер, длиной ≈ 1-2 см (при данном варианте возможна хирургическая коррекция)
2. детский тип или инфантильный – сужение более протяженное (>2см) + гипоплазия аорты.

Нарушение кровотока в аорте обусловлено перегибом либо грудного либо абдоминального отдела аорты. Выделяют несколько типов данного порока по отношению к связке Баталова протока или по отношении к функционирующему Баталову (артериальному) протоку:

– выше связки – предуктальный

– на уровне связки – юкстадуктальный

– ниже связки – постдуктальный

Коарктация аорты: может быть изолированной, а может быть в сочетании с другими ВПС (ДМПП, ДМЖП, итд.)

Псевдокоарктация – кинкинг – есть удлинение аорты, перегиб, но нет сужения просвета→ нарушение гемодинамики→ артериальная гипертония (выявляется инструментально).

ЭТИОЛОГИЯ

1. различные авитаминозы у беременных
2. Rö-излучение, гамма-излучение, радиация
3. коревая краснуха, алкоголизм, наркомания у родителей

ПАТОГЕНЕЗ

Во главе всего – запредельно высокие цифры систолического давления, которые испытывают дети, как правило систолическое АД на верхних конечностях на много выше чем на нижних, имеется большой градиент давления между высоким давлением выше места сужения и низким давлением ниже места сужения.

На верхних конечностях АД=180/100 мм рт.ст., на нижних конечностях АД=90/50 мм рт.ст.

Компенсаторно происходит ГТЛЖ (гипертрофия ЛЖ)→ ↑ УОК, МОК, расширение коллатеральной сети, артериального русла плечевого пояса, головы, так же происходит увеличение диаметра вен. Ниже места препятствия наоборот происходит недоразвитие перечисленных элементов. Так как происходит недостаточное поступление кислорода в паренхиму почек включается ЮГА, который ответственен за включение вазопрессорного механизма (РААС) для снижения гипоксии, и для уменьшения снижения давления в нижних конечностях→ спазм в периферических артериях→ это еще более повышает нагрузку на ♥- универсальный механизм.

Показатель свидетельствующий в пользу КА – градиент давлений между верхними и нижними конечностями = 50-80 мм рт.ст.

КЛИНИКА

По мере полового созревания дети отстают в физическом развитии, они малоподвижны, испытывают постоянные головные боли, частые носовые кровотечения, диспропорция тела – верхняя половина развита лучше, кожа нижних конечностей бледная, есть перемежающаяся хромота. Развитая артериальная сеть верхнего плечевого пояса: увеличение плечеголовных артерий, сонных, подключичных – они выступают над кожей. Узурация ребер – за счет увеличения межреберных артерий – сдавление костной ткани расширенной артерией – патологические переломы ребер – проявляется к 18-20 годам. Расширение границ ♥ за счет ГТЛЖ (перкуторно и на Rö-грамме), акцент II тона над легочной артерией, характерен систолический шум по ходу левой подключичной артерии. Нарушения зрения, вплоть до слепоты – так как могут быть кровоизлияния в сетчатку и её отслойка. Перебои в работе ♥, шум в голове, сердцебиение; такие больные астеничны, отказываются от приема пищи, так как это требует ↑ кровоснабжения органов ЖКТ, а этого не происходит→ гипоксия→ спастические боли в животе.

Выраженный перепад систолического давления между давлением на верхней и нижней конечностями – 50-100 мм рт.ст.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

– сегментарное сужение аорты в I сегменте, чаще между левой подключичной артерией и связкой Баталова протока.

– снижение количества эластических структур с замещением их соединительной тканью.

– узурация ребер, патологические переломы.

– диаметр артерий отходящих до места сужения (брахиоцефальные, мозговые итд) ≈ диаметру аорты→ могут быть их аневризмы с разрывом.

ДИАГНОСТИКА

– данные клиники.

– градиент давлений более – 50-60 мм рт.ст.

– обзорная Rö-грамма органов грудной клетки: увеличение и смещение тени ♥ влево; узурация ребер.

– эхокардиоскопия – увеличение стенки левого желудочка, обращаем внимание на состояние клапанов, так как может быть его относительная недостаточность с регургитацией крови, расширение аорты до места сужения, ниже места сужения турбулентный ток крови.

– аортография по Сельдингеру (левосторонняя вентрикулография) – установка катетера в левом желудочке либо в дуге аорты – увидим коарктацию.

– реовазография: объемный кровоток в верхней конечности выше кровотока в нижней конечности.

Реовазографический индекс, выше на верхней конечности, чем на нижней.

-ЯМР с обязательным Rö-контрастированием (верографин).

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

– 1-2 год жизни ребенка + порок с высокими цифрами градиента давления (>50) – оперируют в этом возрасте;

– если градиент давлений <50, то оперируют в период полового созревания (14-16 лет);

Наиболее оптимальным возрастом для операции является – 6-7 лет.

Впервыек операция по поводу данного порока была проведена в Англии в 1944 году, а в 1955 – в России в Новосибирском филиале РАМН.

Операции:

1. Порок взрослого типа – метод баллонной ангиопластики (дилятации) – пунктируем бедренную артерию→ катетер с баллоном устанавливаем в месте сужения→ создаем в баллоне давление 10-15 атм. на 30-50 секунд→ повторно ангиография (устранение КА) → если поражение изолированное, не протяженное, нет регидности стенки, то объем просвета увеличивается, но эта операция носит временный характер, т.к. через несколько месяцев/лет возможен рецидив и тогда выполняем:

– резекция места сужения аорты с последующим наложением анастомоза конец в конец.

– истмопластика – рассекаем место сужения вдоль, а сшиваем поперек – просвет увеличивается.

– пластика суженного участка алло/аутотрансплантатом.

1. Порок инфантильного типа – производим обходное шунтирование, в обход суженного участка.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ больных без операции:

– разрыв дуги аорты

– прогрессирующая левожелудочковая сердечная недостаточность

– бактериальный эндокардит рефрактерный к антибиотикотерапии

– геморрагический инсульт

– тяжелые бронхопневмонии

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Выживаемость в течение 15 лет равна 83-92%, среди детей раннего возраста летальность = 10-12%, в более старшем 3-5%, чем позже оперируются тем результат лечения хуже, так у 10-60% больных после операции сохраняются устойчивые высокие цифры АД, так как сохраняется активность ЮГА, нарушена взаимосвязь с РААС, и сохраняются необратимые изменения в сосудах→ снижение уровня препятствия.

Артериальная гипертония может сохраняться в течение 5 лет→ гипотензивная терапия.

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

ПРИЧИНЫ:

– атеросклероз почечной артерии

– фибромускулярная дисплазия (ФМД) почечной артерии

– дистопия особенно 3-ей степени: нефроптоз – почка в малом тазу→перегиб ножки почки;

– гипоплазия почки, первично сморщенная почка

– тромбоз почечной артерии

ПАТОГЕНЕЗ:

При нарушении перфузии почечной паренхимы→ активация ЮГА→ гиперсекреция ренина→↑ АТ II→ ↑ образование катехоламинов→ гиперсекреция альдостерона→ ↑ реабсорбция Na, К, воды→ дисбаланс ионов с нарушением водно-электролитного обмена→ ↑ ОПС (общее периферическое сопротивление)→стойкая артериальная гипертония.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ:

1 стадия – компенсации – нормотензия или умеренная артериальная гипертония, хорошо поддающаяся медикаментозной терапии, функция почек не нарушена.

2 стадия – субкомпенсации – стойкая артериальная гипертензия, поддающаяся медикаментозной терапии, функция почек нарушена умеренно.

3 стадия – декомпенсации – 2 клинических варианта:

– тяжелая рефрактерная к медикаментозной терапии гипертензия, размер почки уменьшен ≈ на 4 см.

– злокачественная гипертензия, сильно угнетена функция почек, размер почки может уменьшаться на 5 см и более.

КЛИНИКА: высокие цифры АД, мозговые симптомы, при злокачественном течении – больные инвалиды II группы с тяжелыми осложнениями.

ДИАГНОСТИКА

Довольно сложна, проводится методом исключения возможных других причин АГ:

– измерение АД.

– УЗИ – изменения в структуре паренхимы, чашечно-лоханочной системе.

– внутривенная урография: имеется расширение полости лоханки, рентген-контрастное вещество медленно накапливается (в норме 7 минут), долго задерживается.

– ретроградная пиелография: внутриполостные изменения почки.

– ренография: 0.1-0.2 мкг гиппурана меченного I131, в/в, накапливается в почках, в больной почке накапливается медленнее, и медленнее покидает почку.

– прижизненная биопсия ткани почки под контролем УЗИ.

– ангиография по Сельдингеру: изолированное сужение (сегментарное) почечной артерии, либо собственно почечной артерии, либо её устья – место выхода почечной артерии из аорты – атеросклероз; извитой характер артерии на протяжении – ФМД, либо при неспецифическом аорто-артриите; дистопия почки (нефроптоз III степени) – (удлинение почечной ножки) – почка находится на уровне входа в малый таз; отсутствие васкуляризации почечной паренхимы (может быть гломерулонефрит).

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

– сосудистые варианты хирургической коррекции

– урологические

– баллонная ангиплоастика – показана только при атеросклерозе почечной артерии.

1. сосудистые варианты коррекции:

– эндартерэктомия – в случае атеросклероза абдоминального отдела аорты или собственно почечной артерии→ пластика

– аортопочечное шунтирование – аутовенозным трансплантатом

2. при фибромускулярной дисплазии – аллопротезирование почечной ножки

3. нефрэктомия

4. нефропексия (к диафрагме) – при дистопии почки – переводят в нормальное положение

5. при перегибе почечной ножки – её резекция со сшиванием конец в конец

Паллиативные операции при атеросклеротическом поражении:

– десимпатизация почечной артерии по Смисвику – удаление адвентиции почечной артерии с исключением симпатической иннервации.

– по ходу аорты выше и ниже отхождения почечной артерии удаляют симпатические ганглии.

ФЕОХРОМОЦИТОМА (ФХЦ)

– опухоль мозгового слоя надпочечников, которая исходит из хромаффинной ткани, в 10% случаев эктопически – в забрюшинном пространстве, черепе.

Хромаффинная ткань выделяет мощные вазопрессоры – адреналин, норадреналин, под воздействием различных внешних и внутренних раздражителей→ АД ↑ до 330-250 мм рт.ст. – систолическое, 150-180 мм рт.ст. – диастолическое→ возникает геморрагический инсульт→ смерть.

В 1886 году описана у 18 летней девушки – изнуряющие головные боли, не купировались, затем смерть.

В России описана Лангом, впервые была прооперирована Спасокукоцким.

Опухоль может быть размерами от 3-5 см до 20 см.

Данная опухоль чаще всего возникает у лиц молодого и среднего возраста ♀=♂, чаще в правом надпочечнике, но 10% случаев встречается в обоих; ФХЦ – доброкачественная опухоль, но в 10% может быть её озлкачествление.

КЛИНИКА:

По течению выделяют:

Постоянное (перманентное) – постоянно сохраняются высокие цифры АД.

Пароксизмальное – от нескольких минут до 1-2 часов, затем без лечения все возвращается к норме.

Во время приступа систолическое давление = 250-330 мм рт.ст., диастолическое до 280-260 мм рт.ст. Есть выраженная тахикардия, сильные головные боли, пульсация сосудов шеи, слабость, разбитость, шум в ушах, боли в сердце, в пояснице, увеличение температуры до субфебрильных цифр – неспецифическое проявление повышенного выброса катехоламинов. Возможны нарушения зрения вплоть до отслойки сетчатки и слепоты – повышенное давление в сосудах сетчатки, геморрагии. В анализах: гипергликемия, глюкозурия.

В ряде случаев развивается экзофтальм, эндокринолог начинает думать что это тиреотоксикоз.

NB!!! Уровень адреналина и норадреналина во время приступа увеличивается в 5 раз.

В норме адреналин в моче = 10 мкг

норадреналин в моче = 40 мкг.

При пароксизме адреналин = 50 мкг, норадреналин = 200 мкг.

ФХЦ – может быть гормонально активная и неактивная.

ДИАГНОСТИКА

– УЗИ: смотрим локализацию и размеры.