Повышенное давление в сердце у новорожденного
Изменения артериального давления при пороке сердца у новорожденного.
Артериальное давление зависит от двух основных параметров — сердечного выброса и резистентности периферических сосудов, которые определяются целым рядом вазоактивных субстанций. В частности, у новорожденных значительно выражена активность ангиотензинпревращающих ферментов (в два раза выше, чем у матерей), что может реализовываться в быстром повышении периферического сопротивления. Эта активность имеет обратную зависимость от веса ребенка при рождении и веса плаценты. С другой стороны, известно, что чем старше возраст матери, тем выше систолическое давление у новорожденных.
В клинической практике об адекватном давлении свидетельствуют достаточное мочеотделение (более 1 мл/кг/ч), быстрое заполнение капилляров кожи (менее 2 с) после их кратковременного сдавления и отсутствие метаболического ацидоза. В сомнительных случаях необходимы не только неоднократные измерения, но и мониторинг давления. При современных осциллометрических методиках целесообразно измерять не систолическое, а среднее давление, которое меньше подвержено случайным колебаниям.
Однако в клинической практике предпочтение отдается оценке систолического и диастолического показателей. Существуют два основных вида патологического изменения артериального давления — артериальная гипертензия и артериальная гипотензия. Обычно эти понятия относят к показателям, измеренным на правой руке. Однако для полноценной характеристики гемодинамики и во избежание ошибок в диагностике необходимо измерять давление также на левой руке и ноге.
Артериальная гипертензия у новорожденных в подавляющем большинстве случаев является вторичной. Диагноз гипертензии у доношенного новорожденного ставят в случае систолического давления, превышающего 90 мм рт. ст., а диастолического — 60 мм рт. ст. Для недоношенного ребенка эти границы ориентировочно составляют 80 и 50 мм рт. ст. соответственно.
Причины гипертензии в 70% случаев связаны либо с врожденной патологией паренхимы почек, либо с реноваскулярными поражениями. В последней группе до 80% наблюдений составляет тромбоз почечной артерии, 20% — ее врожденный стеноз. Однако возможен и врожденный стеноз брюшной аорты с вовлечением почечных артерий, который проявляется высокой артериальной гипертензией уже у плода.
Окклюзия почечных сосудов нередко является следствием введения катетера в пупочную артерию, что приводит к образованию внутриаортальных тромбов, а затем к тромбозу или эмболии почечной артерии. Факторами, способствующими тромбообразованию, являются септицемия, нарушения свертываемости крови, аритмии.
Среди врожденных пороков сердца, приводящих к повышению давления на правой руке, наиболее частым является коарктация аорты, в том числе сочетающаяся с гипоплазией дуги аорты. Однако возможна недооценка степени повышения артериального давления в случаях, когда имеется аберрантная правая подключичная артерия (отходящая от нисходящей аорты). В этих случаях истинную картину дает измерение давления на обеих руках и принятие во внимание сердечной недостаточности, обычно сопровождающей коарктацию аорты.
При наличии гипоплазии дуги аорты определяется градиент давления между правой и левой руками, который может достигать 20 мм рт. ст. Однако следует помнить о возможности такой патологии, как правосторонняя дуга аорты в сочетании с аномальным отхождением левой подключичной артерии от нисходящей аорты. В таком случае также возможен градиент систолического давления между правой и левой руками, однако максимальная абсолютная величина давления находится в пределах возрастной нормы.
Транзиторная артериальная гипертензия может возникнуть после переливания крови или избыточного объема жидкости.
При остро развившейся и значительной артериальной гипертензии состояние детей характеризуется учащенным дыханием, цианозом, признаками застойной сердечной недостаточности. Возможны также сонливость, тремор, апноэ, судороги и кома. При наличии дефектов перегородок или ОАП сброс слева направо усиливается, что может привести к отеку легких. Характерна напряженная пульсация сосудов на руках и ослабленная на ногах из-за коарктации или тромбоза аорты. В последнем случае нижние конечности холодные, цианотичные, пятнистые.
В современной диагностике причин артериальной гипертензии основная роль принадлежит ультразвуковому исследованию, с помощью которого выявляется патология паренхимы почек и их сосудов, сердца и аорты. Характерны нарушения систолической функции левого желудочка, его концентрическая гипертрофия, дилатация левого предсердия и расширение аорты вплоть до ее перешейка. В некоторых случаях врожденного изолированного стеноза почечной артерии может потребоваться диагностическая аортография. Для анализа размеров и функции почек используют также радионуклидные методы.
Лечение направлено на устранение причины гипертензии и снижение давления до нормального уровня. При незначительной гипертензии в качестве начального лечения целесообразно использование диуретиков (гидрохлортиазид 1—3 мг/кг/сут за два приема). Возможно также применение ингибиторов АПФ (каптоприл 0,05—0,1 мг/кг 1— 3 раза в сутки, максимально 0,3 мг/кг/сут). При выраженной гипертензии применяют внутривенное капельное введение вазодилататоров (нитропруссид 2—5 мкг/кг/мин, гидралазин 0,15—0,2 мг/кг внутривенно). В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству, связанному с удалением тромба или пораженной почки. Коарктацию аорты также устраняют хирургическим путем.
За детьми с проявлениями артериальной гипертензии требуется тщательное последующее наблюдение с целью своевременного лечения рецидивов заболевания и контроля функции почек.
Артериальная гипотензия при пороке сердца у новорожденного.
Диагноз артериальной гипотензии у доношенного новорожденного ставят в случае систолического давления ниже 60 мм рт. ст., а среднего — ниже 45 мм рт. ст. Для недоношенного ребенка ориентировочные границы составляют 40 и 30 мм рт. ст. соответственно.
Наиболее часто артериальная гипотензия является следствием низкого сердечного выброса и может сопровождать выраженную гиповолемию, обструктивные поражения левого сердца (синдром гипоплазии левого сердца или критический аортальный стеноз), ишемическое повреждение миокарда, сепсис. При этом определяется ослабление пульса на всех конечностях. Следует помнить, что изолированное его снижение на левой или правой руке возможно при аберрантных подключичных артериях, встречающихся у 4% больных с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы.
Септический шок как причину гипотонии можно заподозрить при признаках инфекции, проявляющейся гипер- или гипотермией, вялостью, сонливостью пациента и симптомами нарушенного периферического кровообращения: сниженное заполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 с), или наоборот, моментальное заполнение, сниженное мочеотделение (менее 1 мл/кг/ч), наличие метаболического ацидоза.
Так как длительная гипотензия опасна поражением центральной нервной системы, почек и гибелью ребенка, необходимо предпринимать быстрые меры. Лечение начинают с инфузии добавочного объема жидкости, лучше всего — 5% человеческого альбумина (10 мл/кг). При отсутствии реакции прибегают к допамину (8-10 мкг/кг/мин) или адреналину (0,01—1,0 мкг/кг/мин). В некоторых случаях эффективно добавление гидрокортизона (2 мг/кг/сут, при шоке — до 50 мг/кг). Необходимо также обеспечить адекватную вентиляцию легких и оксигенацию крови. После установления причины гипотонии проводят специфическое лечение, в том числе оперативное вмешательство для устранения врожденного порока сердца.
– Также рекомендуем “Изменения на электрокардиограмме у новорожденного при пороках сердца.”
Оглавление темы “Пороки развития сердца у детей.”:
1. Прогноз при врожденных пороках сердца у детей.
2. Постнатальная диагностика врожденных пороков сердца у детей.
3. Изменения артериального давления при пороке сердца у новорожденного.
4. Изменения на электрокардиограмме у новорожденного при пороках сердца.
5. Рентгенограмма грудной клетки у новорожденного при пороке сердца.
6. Эхокардиография или ЭхоКГ у новорожденного при подозрении на порок сердца.
7. Артериальная гипоксемия. Причины и классифкация артериальной гипоксемии.
8. Лечение артериальной гипоксемии. Что делать при артериальной гипоксемии и цианозе?
9. Легочная гипертензия. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
10. Недостаточность трехстворчатого клапана. Транзиторная трикуспидальная недостаточность.
Источник
Повышение давления в сосудах легких или легочная гипертензия диагностируется у людей разных возрастных категорий. Едва родившийся младенец в силу разных причин также может быть подвержен данной патологии.
В таком случае речь идет о легочной гипертензии у новорожденных, известной ещё как персистирующее или стойкое фетальное кровообращение у новорожденного (код по МКБ-10 Р29.3).
Описание и статистические данные
Стойкое фетальное кровообращение у новорожденного – это своеобразный сигнал организма малыша о невозможности полной адаптации кровообращения в легких к жизни вне утробы матери.
В пренатальном периоде развития легкие претерпевают ряд изменений, которые готовят их к функционированию в воздушной среде, но в это время за них «дышит» плацента. После рождения ребенка должен произойти запуск «настоящего» дыхания, но иногда по ряду причин он происходит с патологией.
При легочной гипертензии имеет место резкий скачок давления внутри сосудистого русла легких, вследствие чего сердце ребенка начинает испытывать огромную нагрузку.
Организм новорожденного, стараясь избежать грозящей сердечной недостаточности, производит экстренное снижение давления в легких путем уменьшения объема циркулирующей в них крови – кровь «сбрасывается» через имеющиеся у младенцев открытое овальное окно в сердце или открытый артериальный проток.
Это в свою очередь приводит к увеличению количества венозной крови в общем кровотоке, пониженному содержанию кислорода в крови и цианозу у ребенка.
По данным статистики патология встречается у 1-2 младенцев из 1000. Примерно 10% новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии, страдают этим заболеванием. При этом большинство из них – доношенные или переношенные дети.
Значительно чаще синдром фетального кровообращения встречается у детей, рожденных с помощью кесарева сечения – примерно в 80-85% случаев.
Подавляющее количество соответствующих диагнозов (97%) было поставлено в первые трое суток жизни маленьких пациентов – такая ранняя диагностика позволяет в разы снизить количество летальных исходов, поскольку без своевременной медицинской помощи 80% больных деток могут погибнуть.
Причины и факторы риска
В редких случаях причины легочной гипертензии не могут быть установлены – тогда патологию именуют первичной или идиопатической. Но чаще всего причиной неадекватного повышения давления в легочных сосудах становится:
- Пренатальный стресс в виде гипоксии, гипокликемии, гипокальциемии, аспирации меконием или околоплодными водами. В результате этого после рождения может произойти спазм артериол легких с последующими склеротическими изменениями в их стенках.
- Задержка внутриутробного созревания стенок сосудов с частичным сохранением их эмбрионального строения и после рождения. Такие сосуды подвержены спазмированию в гораздо большей степени.
- Врожденная диафрагмальная грыжа, при которой легкие в целом и их сосуды в частности оказываются недоразвитыми и не могут нормально функционировать.
- Увеличение легочного кровотока у плода в связи с преждевременным закрытием эмбрионального артериального протока и овального отверстия.
- Врожденные пороки сердца и легких у ребенка: гипоплазия легкого, дефекты межжелудочковой перегородки, транспозиция магистральных сосудов и др. В другой статье описана подробная классификация врожденных пороков сердца.
Факторами риска по данной патологии являются:
- внутриутробная гипоксия;
- внутриутробные инфекции или сепсис;
- несанкционированный врачом прием беременной женщиной некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные, антибиотики, аспирин;
- полицитемия у новорожденного – онкологическое заболевание, при котором в крови значительно возрастает количество эритроцитов;
- врожденные пороки сердца и легких у ребенка.
Виды и стадии заболевания
Разные авторы классифицируют эту патологию по разным основаниям:
| Основание для классификации | Виды легочной гипертензии |
| Этиология |
|
| Механизм возникновения |
|
| Характер и длительность течения |
|
| Морфологический тип |
|
Как и в случае легочной гипертензии у взрослых, стойкое фетальное кровообращение у детей имеет 4 степени тяжести. В большинстве случаев заболевание диагностируется на первой, обратимой стадии – тогда же оно и компенсируется с помощью лечения.
Если медицинское вмешательство оказалось неэффективным, то уже через год у ребенка может быть зафиксирована 2 стадия заболевания, а к 3 годам – произойдут необратимые деструктивные изменения в строении легких и сердца, характерные для 3 и 4 степени недуга.
Опасность и осложнения
Без оказания своевременной медицинской помощи 4 из 5 младенцев с персистирующим фетальным кровообращением умрут в течение первых 3 дней, а остальные погибнут до того, как отметят свой пятый день рождения.
Смерть малышей может наступить от стремительно развивающейся сердечной недостаточности и стойкой гипоксемии (нехватки кислорода).
Симптомы
Новорожденный с легочной гипертензией сразу после родов или спустя несколько часов:
- дышит тяжело, с одышкой;
- при вдохе грудная клетка втягивается вовнутрь;
- имеет выраженный цианоз (посинение) кожи и слизистых;
- реагирует на кислородотерапию плохо: состояние не улучшается должным образом.
О других симптомах этого заболевания (не только у малышей) и его лечении читайте тут.
Когда обращаться к врачу и к какому?
В случае обнаружения выраженных признаков дыхательной недостаточности у новорожденного к врачу надо обращаться немедленно – каждая минута промедления может оказаться роковой!
В роддоме неотложную помощь малышу может оказать штатный неонатолог или педиатр, при наличии – детский пульмонолог.
Диагностика
Диагноз ребенку ставится на основании:
- Анамнестических данных – истории беременности и родов.
- Данных осмотра и аускультации сердца.
- Результатов лабораторных исследований. Диагностическое значение имеют показатели оксигенации крови (насыщенности кислородом), которые при данном заболевании всегда крайне низкие.
- Результатов инструментальных исследований. Электрокардиограмма в данном случае малоинформативна. Большей диагностической ценностью обладает рентгенография и УЗИ с допплером.
- Реакции организма ребенка на подачу кислорода – при легочной гипертензии показатели оксигенации после дотации кислорода остаются практически неизменными.
В результате проведенных диагностических мероприятий опытный врач сможет поставить верный диагноз и провести дифференциальную диагностику легочной гипертензии у детей и других похожих по своим клиническим проявлениям заболеваний — врожденный порок сердца, тромбоэмболия легочной артерии (о ее симптомах и лечении — тут), миокардит, заболевания органов дыхания.
А вы знаете, как проявляется варикоцеле у подростков и детей? Выясните, как диагностировать болезнь дома и чем ее реально вылечить.
Что такое болезнь Кавасаки и по каким причинам она развивается у детей? Все об ее опасности и мерах предосторожности — здесь.
Методы лечения
Лечение новорожденных с данной патологией проводится в отделении интенсивной терапии и предполагает ряд мероприятий для снижения давления в сосудах легких, снятия их спазма и предотвращения осложнений:
- Проведение искусственной гипервентиляции легких кислородом. В последнее время практикуется добавление в дыхательную смесь оксида азота, что повышает эффективность лечения.
- Введение препаратов, которые расслабляют стенки сосудов и устраняют их спазм (простогландины, Толазолин, Нитропруссид натрия и другие). При этом необходим постоянный контроль артериального давления.
- В тяжелых случаях с высоким риском летального исхода используется метод экстракорпоральной мембранной оксигенации. Это инвазивная методика насыщения крови ребенка кислородом с помощью специального аппарата – мембранного оксигенатора.
Данный агрегат подключается к малышу с помощью подключичных катетеров, очищает и насыщает кислородом кровь ребенка. Иногда с целью восполнения объема циркулирующей крови у новорожденного используется донорская кровь.
- Введение препаратов для предупреждения развития сердечной недостаточности (Допамин, Добутамин, Адреналин) и гипоксии (Эуфиллин).
- Введение сурфактанта для полноценного раскрытия легких.
- Антибиотикотерапия в случае предполагаемой инфекционной причины заболевания.
- Мочегонные средства и антикоагулянты в педиатрической практике используются редко и только по строгим показаниям в отличие от лечения взрослых с легочной гипертензией.
Прогнозы и меры профилактики
При оперативной диагностике и начале лечения прогноз для жизни у детей с легочной гипертензией в целом благоприятный: 9 из 10 малышей выживают. Как правило, состояние ребенка стабилизируется к 1 году.
Но 30% детей в дальнейшем могут страдать от последствий перенесенной ими дыхательной недостаточности и гипоксии в виде задержки психофизического развития, нарушений зрения или слуха.
Профилактику легочной гипертензии новорожденного должна проводить его мама ещё на этапе беременности. Для этого она должна исключить все возможные факторы риска из своей жизни:
- не курить;
- минимизировать вероятность внутриутробного инфицирования плода;
- не принимать лекарственные препараты самовольно, без назначения врача;
- строго выполнять все рекомендации врача-гинеколога.
Данные рекомендации позволят избежать многих проблем и осложнений здоровья ребенка, позаботиться о будущем малыша ещё до его рождения. Если же избежать легочной гипертензии у ребенка не удалось – отчаиваться не надо. Необходимо как можно скорее обратиться к профессиональному врачу, который сможет оказать помощь ребенку и компенсировать его состояние здоровья.
Источник