Психические расстройства при гипертонии

… весьма характерно для больных гипертонической болезнью нарушение эмоциональной сферы.

Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выражаются они в различных типах нарушения мозгового кровообращения, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением – инсультом. Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на первом месте после случаев смерти от поражения сердца.

Помимо многочисленных неврологических нарушений, связанных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообращения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде парезов, параличей, изменений чувствительности, афазий, апраксий и т.д.), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения – так называемые гипертонические психозы. Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания.

До формирования клинически оформленных психопатологических проявления у лиц с повышенным артериальным давлением выявляется более низкий уровень функций памяти, внимания и абстрактного мышления. Обнаружено также, что у людей с повышенным артериальным давлением снижены показатели восприятия, психомоторной скорости, конструктивных возможностей и подвижности (гибкости) психических процессов.

Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений (Е.С. Авербух): (1) неврозоподобную и психопатоподобную симптоматику; (2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы; (3) состояния помрачения сознания; (4) состояния слабоумия.

Помимо этих четырех (выделенных с известной долей схематизма) групп психических нарушений встречаются и другие, менее частые расстройства: псевдопаралитичсекий статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозный синдром, довольно редко возникающее маниакальное состояние и т.д. Отмечаются и смешанные клинические картины. Псевдотуморозный синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, как правило, протекает с мучительной головной болью, рвотой, повышением артериального давления. На глазном дне могут развиваться явления застойного соска, сознание расстроено – вначале имеет место обнубиляция, затем состояние оглушения; больные вялы, апатичны; нередко наблюдается корсаковский амнестический синдром.

Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень обидчивыми. У одних при этом преобладает астенический синдром и происходит своеобразная астенизация личности – появляется нерешительность, робость и несвойственные ранее сомнения в своих возможностях; у других возникает и преобладает раздражительность и вспыльчивость, наблюдается суетливость с элементами слабодушия. Больные «вспыхивают» по малейшему поводу. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы и т. д.

Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заострения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях церебрального атеросклероза и что К. Шнейдер назвал шаржированным карикатурным искажением личности. Больные становятся все более трудными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут. Изучая взаимоотношения патохарактерологических расстройств и гипертонической болезни, часть авторов связывают формирование личностных девиаций с развитием, хроническим течением и утяжелением (экзацербации в форме гипертонических кризов) соматической болезни.

Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных гипертонической болезнью, является снижение настроения. Достаточно часто наблюдается картина тревожной депрессии, усиливающейся в вечерние часы и сопровождающейся растерянностью и двигательным возбуждением. В одних случаях при гипертонической болезни преобладает тоскливо-подавленное состояние, в других – тревожность и беспокойство.

Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с депрессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохондрический бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже – бред иного характера. Также (на фоне тревоги и тоски) бредовые идеи преследования, вербальные иллюзии, усиление сенестопатий, ипохондрический бред могут возникать в период утяжеления симптоматики основного заболевания. Своеобразием психотических состояний при гипертонической болезни является их острота, аффективная насыщенность, пароксизмальность, связанная с колебаниями артериального давления и обратимый характер.

В ряде случаев для гипертонической болезни характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиляции и кончая самым тяжелым нарушением – комой (при инсульте), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния. Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. При гипертонической болезни могут возникать эпилептиформные припадки, вслед за которыми иногда развивается сумеречное помрачнение сознания. Пароксизмальные состояния и психозы при гипертонической болезни склонны повторяться.

В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая деменция), так и без них.

Заслуживает внимания вопрос, посвященный определению связи между характером психических нарушений и стадией гипертонической болезни. В общем считается, что неврозоподобная симптоматика более характерна для I (функциональной) стадии гипертонической болезни. Присоединение психопатоподобной симптоматики более типично для II (функционально-органическая) стадии, сравнительно редкое развитие парциального (дисмнестического) слабоумия отмечается в III (органической) стадии.

На начальных стадиях заболевания преобладают расстройства астенического круга (псевдоневрастеническая стадия). Значительно выражена утомляемость, истощаемость. К этим симптомам могут присоединяться фобические переживания, иопохондрическая фиксация, сенестопатии. Для начальной стадии гипертонической болезни достаточно характерны пароксизмальные расстройства – обмороки, абсансы, речевые пароксизмы (преходящие дизартрии, парафазии). Внезапно может возникнуть нистагм, онемение пальцев рук, слабость в одной половине тела, мелькание мушек перед глазами, внезапное возникновение глухоты или слепоты.

При длительном течении заболевания могут появляться психопатоподобные нарушения, больные становятся трудными в общении, обидчивыми, не терпят возражений, требуют повышенного внимания. Отмечается заострение, как прежних характерологических особенностей, так и появление новых патологических черт характера. Острые психотические состояния часто развиваются на фоне колебаний артериального давления, гипертонических кризов. Психотические состояния могут включать синдромы нарушения сознания, бредовые синдромы, эмоциональные расстройства.

На существование корреляций между психопатологическими расстройствами, характеризующими психическое состояние пациента, и тяжестью гипертонической болезни настаивают многие авторы (М.С.Еремеев, 1974; О.П.Вертоградова, А.В.Матвеев, 1979; Н.Г.Незнанов, С.Л.Соловьева, Е.А.Довлатянц, 1995).

Признавая психоорганический синдром «конечным» психопатологическим состоянием при гипертонической болезни, развивающимся на отдаленных этапах сосудистого процесса (III стадия по А.М.Мясникову, 1954 г.), большинство из них расходятся в описании последовательности формирования психопатологических расстройств и явлений коморбидности в зависимости от длительности и тяжести гипертонической болезни.

Так, по наблюдениям М.С.Еремеева (1974 г.), при гипертонической болезни I стадии преобладают астенические и невротические (ипохондрические, обсессивные, эксплозивные) реакции. При утяжелении гипертонической болезни до II стадии доминируют уже аффективные расстройства, немотивированная неустойчивость настроения (аффективная лабильность), появляются симптомы невропатии (метеочувствительность, непереносимость транспорта). Регистрируется суточный ритм самочувствия с улучшением к вечеру и нарушения сна. На этой стадии болезни формируется также патохарактерологическое развитие (астеническое, обсессивное, психосоматическое ипохондрическое или эксплозивное).

О.П.Вертоградова и А.В.Матвеев (1979 г.) указывают на иные психосоматические соотношения. Для гипертонической болезни I стадии типичны нарушения ночного сна и субдепрессии с тоскливым и тревожным аффектом. По мере динамики болезни присоединяются симптомы апатии и признаки невротического суточного ритма («пик» плохого самочувствия утром, дневное улучшение с повторным ухудшением к ночи). На II стадии гипертонической болезни отмечается стойкое усиление тревоги в сочетании с ипохондрическими образованиями фобической или сверхценной структуры. Поведение больного определяется фиксацией на соматическом состоянии. Возникновению гипертонических кризов предшествуют внутреннее напряжение и беспокойство, а в период криза развивается острая тревога со страхом и присоединением кардиальных симптомов. Кроме того, обостряются патохарактерологические черты, а также «реактивность» больных, наблюдается повышение частоты ситуационно и психологически обусловленных эмоциональных реакций.

Некоторые авторы (Гайфулин, 1988; McCann, 1990) находят, что частота и выраженность невротической симптоматики у больных гипертонической болезнью возрастает по мере увеличения длительности и тяжести болезни. Другие исследователи (А.П.Юренев и соавт., 1994) связывают признаки повышенной невротизации, эмоциональной лабильности, тревожности, неуверенности в себе, выявление ипохондрических черт с фиксацией внимания на состоянии здоровья с определенной стадией гипертонической болезни, а именно – со стадией II, протекающей с кардиальными осложнениями. Третьи K.Wells и соавт., 1993) утверждают, что при бессимптомной гипертонической болезни или гипертонической болезни умеренной тяжести показатели депрессии/дистимии значительно ниже, чем при гипертонической болезни, протекающей с осложнениями (II стадия по А.М.Мясникову, 1954 г.).

Н.Г.Незнанов и соавт. (1995 г.) при изучении особенностей дезадаптивного поведения больных гипертонической болезнью (47 наблюдений) выделяют различные формы «агрессивного поведения» на разных стадиях сосудистого процесса: конструктивный и деструктивный варианты свойственны пациентам с ГБ I–II «А» (по А.М.Мясникову, 1954), а дефицитарный вариант агрессии характерен для ГБ II «Б» – III «А» стадий.

Под конструктивным вариантом агрессивного поведения исследователи понимают благоприятное для пациентов разрешение конфликтов, что подразумевает сохранность сложившейся системы ценностей и угасание негативных эмоций. Деструктивная агрессия характеризуется нарастанием раздражительности, склонности к эксплозивным формам реагирования, усложнению межличностных взаимоотношений. Указанные расстройства нарушают адаптивные возможности пациента, что проявляется психопатоподобным поведением. Дефицитарный вариант агрессивного поведения реализуется однообразными, монотонными формами реагирования с признаками оскудения эмоций, затруднения восприятия нового. Невозможность изменения динамического стереотипа межличностного взаимодействия приводит к изоляции больного, нарастанию внутреннего напряжения и тревоги.

Авторы приходят к выводу, что по мере нарастания тяжести гипертонической болезни наблюдается изменение структуры психопатологических образований в направлении от астенических расстройств к лабильности аффективных реакций с последующим формированием истероподобных и эксплозивных форм реагирования и, наконец, стойких тревожно-фобических, астенодепрессивных и ипохондрических расстройств.

Лечение психических нарушений при гипертонической болезни должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. Лечение при сосудистых расстройствах направлено на нормализацию сосудистого тонуса, улучшение трофики мозга. Лечение психических нарушений – симптоматическое, в зависимости от характера расстройств. Применяются транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты. При функциональной и фукнционально-органической стадиях применяют ноотропы (пирацетам, церебролизин).

При неврозоподобной и психопатоподобной симптоматике особенно показаны различные седативные средства (препараты валерианы, пустырника и др.), а также транквилизаторы, в первую очередь производные бензодиазепина: элениум, диазепам, оксазепам, мезапам, феназепам. Показан мепротан. В начальных стадиях болезни может быть полезной также терапия электросном. Применение антидепрессантов при депрессивном синдроме, развившемся на фоне гипертонической болезни, должно осуществляться с известной осторожностью, так как антидепрессанты могут вызывать повышение артериального давления. Из антидепрессантов целесообразно использовать коаксил, леривон, ремерон, азафен, пиразидол, а также некоторые препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин, пароксетин и др.).

Для лечения гипертонических психозов показаны препараты фенотиазинового ряда, из которых применяется, в частности, тизерцин, в некоторых случаях (при резком возбуждении, стойких бредовых идеях, выраженном аффективном напряжении) – аминазин (хлорпромазин). Однако при введении этих препаратов надо помнить о возможном очень быстром гипотензивном эффекте вплоть до ортостатического коллапса, поэтому вводить их необходимо с большой осторожностью, под контролем артериального давления.

При острых сосудистых психозах, протекающих с состоянием спутанности, показаны ноотропные препараты, которые также применяются и при развитии психоорганического синдрома. Для предупреждения развития нервно-психических расстройств при гипертонической болезни принимают меры по предотвращению возникновения основного заболевания.