Рекомендации кардиологов по лечению гипертонии
1. Краткая информация
1.1 Определение
- Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
- Гипертоническая болезнь (ГБ): повышение АД без явных причин, 90% от всех АГ.
- «ГБ» = «эссенциальная гипертензия» = «АГ».
- Гипертонический криз — значительное повышение АД с острым поражением органов.
1.2 Этиология и патогенез
- Этиология не ясна.
- Предрасполагают: возраст, большой вес, наследственность, избыток соли, алкоголь, гиподинамия.
- Патогенез – активация САС и РААС при изменении стенок сосудов и транспорта Nа+.
1.3 Эпидемиология
В РФ АГ – у 30–45% взрослых, старше 60 лет – у 60%.
АГ – ведущий фактор риска ССЗ, ХБП, ЦВБ, повышает риск смерти на 70%.
1.5 Классификация
Стадии ГБ
- I: без поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); возможны факторы риска (ФР).
- II: бессимптомное ПОМ и/или СД без ПОМ; без АКС.
- III: АКС и/или СД с ПОМ.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния
Часто АД повышается бессимптомно.
2. Диагностика
2.1. Критерии установления диагноза:
При измерении АД в ЛПУ:
- уровни: оптимальное, нормальное, высокое нормальное, АГ 1–3 степени.
- при повышении: 2 измерения через 1-2 мин на 2-х визитах, берётся среднее из 2-х последних.
Измерение АД вне ЛПУ: при гипертонии белого халата; маскированной АГ.
2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ
(1) Стадия ГБ. (2) При впервые выявленной АГ – степень повышения АД / при терапии – контролируемая /неконтролируемая. (3) ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория ССР. (4) Целевое АД.
2.3. Принципы измерения АД
Скрининг АГ у всех пациентов с 18 лет, измерение на обеих руках.
2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР)
Базовый скрининг на ПОМ у всех пациентов с АГ, оценка ССР по шкале SCORE.
2.5. Жалобы и анамнез
Часто без жалоб на головные боли, одышку, боль в груди, кровотечение из носа, отеки, расстройство зрения, жар, потливость, приливы.
2.6. Физикальное обследование
Антропометрия, неврологический статус, глазное дно, пальпация и аускультация сердца и сосудов, пульс.
2.7 Лабораторная диагностика
– развернутые ОАК, ОАМ и БАК
2.8. Инструментальная диагностика
– 12-канальная ЭКГ– ССР и выявление ГЛЖ
– ЭхоКГ при изменениях ЭКГ, при симптомах/признаках дисфункции ЛЖ
– Дуплексное сканированиебрахиоцефальных артерий
– Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
– УЗИ почек + дуплексное сканированиеартерий почек при почечных изменениях
– Исследование глазного дна: АГ 2–3 ст., СД, МСЭ, годность к военной службе.
– КТ или МРТ головного мозга при неврологических симптомах, когнитивных нарушениях.
2.9. Иные диагностические исследования
Индивидуально
3. Лечение
Зависит от исходного АД и общего ССР. Всем показано изменение (оздоровление) образа жизни.
3.1 Показания к антигипертензивной терапии
АГ 2 – 3 ст. – при любом ССР незамедлительное начало терапии + изменение образа жизни.
АГ 1 ст. антигипертензивная терапия (АГТ) в случае:
- низкий/умеренный ССР без ПОМ при высоком АД после 3 мес. изменения образа жизни;
- незамедлительно – высокий ССР при неосложненной АГ или с ПОМ.
Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) начало АГТ – очень высокий ССР.
АГТ пожилых:
- сохранные в 65 – 80 лет при САД 140–159;
- 65 – 80 лет со старческой астенией;
- сохранные >80 лет при САД ≥160;
- >80 лет с прогрессией гериатрических синдромов – продолжение АГТ при хорошей переносимости, без ортостатической гипотонии.
3.2 Целевые уровни АД:
- для всех первоначально снижение до АД <140/90, при переносимости АГТ – до 130/80;
- до 65 лет без ХБП на фоне АГТ – до САД до 120–130;
- старше 65 лет без старческой астении на АГТ – до САД 130–139;
- всем снижать ДАД до 70–79.
3.3 Немедикаментозное лечение АГ
Изменение образа жизни с ограничением соли и алкоголя, ИМТ 20–25 кг/м2, правильное питание, аэробные упражнения, отказ от курения.
3.4 Медикаментозная терапия АГ
3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии
Стартовая терапия фиксированной комбинацией всем, кроме пациентов низкого ССР с АД <150/90, пациентов ≥80 лет, при синдроме старческой астении.
Предпочтительные комбинации АГТ – блокатор РААС (ИАПФ или БРА) + дигидропиридиновый АК (ДГП-БКК) или диуретик.
При не достижении целевого АД на фоне 2-комбинации АГТ перевод на тройные:
- ИАПФ + ДГП-БКК + диуретик;
- БРА + ДГП-БКК + диуретик;
- ИАПФ + ДГП-БКК + ББ;
- БРА + ДГП-БКК + ББ;
- ИАПФ + диуретик + ББ;
- БРА + диуретик + ББ;
- ДГП-БКК + диуретик + ББ.
Не достигшим целевого АД на фоне 3-комбинации:
- + спиронолактон;
- непереносимость спиронолактона: диуретики, ББ, α-АБ, препараты центрального действия.
3.5. Аппаратное лечение АГ
Денервация почечных артерий не для рутинной практики.
3.6. Лечение АГ в отдельных клинических ситуациях
3.6.1. АГ и СД
- АГТ начинают при АД ≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика
- Целевое у пациетов ≥65 лет – САД 130–139.
3.6.2. АГ и ХБП
- АГТ начинают при АД≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика, на гемодиализе можно любые АГП.
- Целевое САД до 130–139.
3.6.3. АГ и ИБС
- После инфаркта миокарда – ББ и блокаторы РААС, при стенокардии – ББ и/или ДГП-БКК.
- Целевое САД ≤130, пациентам ≥65 лет и/или с ХБП – до 130–139.
3.6.4. АГ, гипертрофия ЛЖ и СН
- Начало АГТ при СН с низкой/сохраненной ФВ – АД ≥140/90 с ИАПФ или БРА, ББ, диуретика и/или АМКР при необходимости; при недостаточном контроле АД – дополнить ДГП-БКК.
- ГЛЖ: блокаторы РААС + ДГП-БКК /диуретик.
3.6.5. АГ, ФП и другие аритмии
- При необходимости контроля ЧСС – ББ или не-ДГП-БКК.
3.6.6. АГ и ЦВБ
АГТ блокаторы РААС + ДГП-БКК/ диуретик: сразу после ТИА, через несколько дней после ОНМК.
ОНМК ишемический:
- тромболизис осторожно снижают 24 часа с поддержанием <180/105;
- без тромболизиса при САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 – снижение АД на 15% за 1-е сутки.
3.6.7. АГ и заболевания периферических артерий
- Начальная АГТ – блокатор РААС + ДГП-БКК или диуретик до целевого АД<140/90
- Для снижения интенсивности симптомов возможно ББ.
3.6.8. АГ и заболевания легких
Для стартовой АГТ не рекомендованы ББ, способствующие бронхоспазму.
3.6.9. АГ и СОАС
При СОАС – CPAP терапия.
3.6.10. АГ в периоперационном периоде
- Не откладывать некардиохирургическое вмешательство при АГ 1–2 ст., временная отмена блокаторов РААС.
- Длительно получающим ББ препарат не отменяется.
3.6.11. Резистентная АГ
Усиление мероприятий по изменению образа жизни, добавление спиронолактона 25-50 мг/сут или других диуретиков (эплеренон), или добавление бисопролола/доксазозина.
3.6.12. АГ «белого халата»
Изменение образа жизни; возможность АГТ при ПОМ или высоком/очень высоком ССР.
3.6.13. «Маскированная» АГ
Изменение образа жизни; мониторинг АД, АГТ.
3.6.14. АГ у молодых
- АГТ – при АГ 2 и 3 ст., АГ 1 ст. с множественными ФР, ПОМ, СД, ССЗ и пр.
- Целевое АД 120-130/70-79.
3.6.15. АГ у пожилых (≥65 лет)
- Использованием любого АГП, у >80 лет начало с монотерапии, целевое 130-139/70-79
- Комбинации начинают с минимальных доз, избегая петлевых диуретиков и α-АБ.
3.6.16. ИСАГ
У молодых с ИСАГ 1 ст. – изменение образа жизни.
3.6.17. АГ при беременности и лактации
Целевое АД <140/90
Начало АГТ:
- САД ≥140 или ДАД ≥90 при гестационной АГ, преэклампсии или хронической АГ с субклиническим ПОМ;
- САД ≥150 или ДАД ≥95 при преэклампсии и АКС, повышении АД без ПОМ.
АГТ:
- метилдопа или нифедипин;
- преэклампсия с отеком легких – нитроглицерин не более 4 часов;
- диуретики не показаны;
- лечение судорог – сульфат магния в/в;
- риск врожденных уродств и гибели плода: ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина.
3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и ЗГТ и АГ
- При неконтролируемой АГ не рекомендуются КОК.
- Не противопоказана ЗГТ при условии контроля АД с помощью АГП.
3.6.19. АГ и эректильная дисфункция
БРА, ИАПФ, АК и ББ не влияют на эректильную функцию.
3.6.20. АГ и ЗНО
При ХТ ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов/ ингибитора протеасом:
- контроль офисного АД еженедельно на 1 цикле, далее каждые 2–3 нед.;
- при развитии АГ или повышении ДАД на ≥20 начинают или оптимизируют АГТ;
- предпочтительны блокаторы РААС и ДГП-БКК.
3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска
- Статины при очень высоком/ высоком ССР, возможны при умеренном/низком ССР.
- Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики СС событий.
4. Неотложные состояния при АГ: гипертонический криз
Лечение ГК в неотложной кардиологии или БИТ, при ОНМК – в нейрореанимации.
Лечение ГК:
- оптимальны в/в препараты с коротким периодом полувыведения;
- быстрое неконтролируемое снижение АД чревато осложнениями;
- при злокачественной АГ возможны перорально низкие дозы ИАПФ, БРА или ББ.
Сроки и выраженность снижения АД:
- злокачественная АГ с/без ХПН – за несколько часов на 20–25%;
- гипертоническая энцефалопатия – немедленное снижение на 20–25%;
- ОКС, кардиогенный отек легких – немедленное снижение САД ниже 140;
- расслоение аорты – немедленное снижение САД ниже 120 и ЧСС ниже 60;
- эклампсия и тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром – немедленное снижение САД ниже 160 и ДАД ниже 105.
5. Реабилитация
Индивидуальный план мероприятий, физическая активность за неделю: 150 мин умеренная или 75 мин высокая интенсивность.
6. Профилактика
Динамическое наблюдение: оценка ФР и ПОМ 1 раз в год.
Визиты к врачу:
- до достижения целевого АД с интервалом 3–4 недели;
- каждые 3 месяца при высоком/очень высоком ССР; без АГТ; низкой приверженности;
- каждые 4–6 месяцев средний/низкий ССР при регулярном измерении АД дома.
7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Основная цель – снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне.
8. Организация оказания медицинской помощи
8.1. Показания для плановой госпитализации:
неясный диагноз и необходимость специальных исследований; трудности в подборе АГТ; рефрактерная АГ.
8.2. Показания для экстренной госпитализации:
не купирующийся гипертонический криз; ГК при феохромоцитоме/ гипертонической энцефалопатии; требующие интенсивной терапии осложнения АГ.
8.3. Показания к выписке пациента из стационара:
установленный диагноз; подобранная АГТ или снижение АД на 25–30% от исходного; купированный ГК.
Источник
2013г.
2018г.
Диагноз
Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).
Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:
1) Повторных офисных измерениях АД
2) При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД
Пороговые значения АД
Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)
Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.
Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.
Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений
Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.
У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.
Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов
Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.
Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.
Целевые уровни АД при лечении АГ
Рекомендовано достигать значений
САД 140/90 мм рт. ст.
· Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует стремиться к достижению
САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.
· У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.
Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет
Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.
Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.
Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет
У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).
Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).
Целевые уровни ДАД
Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)
Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.
Инициация медикаментозной терапии
Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.
Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).
Резистентная АГ
Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).
Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.
Лечение АГ с помощью специальных устройств
При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.
Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.
Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021–3104, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
Источник
Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро
возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление
обычно выше 180 мм
рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся
клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с
целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
I10 | Эссенциальная (первичная) гипертензия |
I11 | Гипертензивная болезнь сердца преимущественным поражением сердца] |
I12 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек |
I13 | Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и |
I15 | Вторичная гипертензия |
Эпидемиология
Гипертензивные кризы (ГК) не
входят в Международную классификацию болезней
(в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).
Поэтому ГК не имеют кода для
статистической обработки и надежной статистики.
Исследования последних лет показывают,
что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к
увеличению (2, 3).
Классификация. Для оказания скорой
медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения
артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).
См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).
Неотложные состояния при
артериальной гипертензии
- Состояния, не угрожающие жизни:
- Ухудшение течения АГ.
- Неосложненные ГК.
- остояния, угрожающие жизни (критические):
- Особо тяжелые ГК:
- острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
- криз при феохромоцитоме;
- эклампсия.
при:
- отеке легких;
- ОКС;
- геморрагическом инсульте;
- субарахноидальном кровоизлиянии;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная
терапия.
При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в
первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от
исходной величины.
В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное
давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое —
около 100 мм рт. ст.
При отсутствии
непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение
нескольких часов.
Основные антигипертензивные препараты следует назначать в
размельченном виде сублингвально (8, 9).
В течение первых 30–60 минут АД следует
снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением
базисной гипотензивной терапии (11, 12).
Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием
моксонидина с нифедипином (14).
Все перечисленные таблетированные
антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл,
моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин,
нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или
внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации
лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для
оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).
Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных
лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .
Оказание скорой медицинской помощи при
повышении артериального давления на догоспитальном этапе
Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по
сравнению с привычными для больного значениями.
Артериальную гипертензию,
ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и
умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для
пациента значениями, умеренной головной боли.
У части пациентов
наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного
покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).
Изолированную систолическую
артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического
давления при нормальном диастолическом.
Злокачественную артериальную
гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.)
систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека
соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных
органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной
недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со
склонностью к тромбозам.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно
систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью
кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной
области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением.
Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.
Характерно существенное
снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.
Острая гипертензивная
энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким
повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной
болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами
зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.
Основные направления дифференциальной диагностики.
Главное — разделять все
неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на
состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие
жизни.
Скорая медицинская помощь.
- Артериальная гипертензия,
ухудшение. - При повышении
артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
- каптоприл(капотен) 25 мг
сублингвально; - при недостаточном эффекте
дать повторно через 30мин в той же дозе.
артериального давления и гиперсимпатикотонии:
- моксонидин (физиотенз)
0,4мг сублингвально; - при недостаточном эффекте —
повторно через 30 мин в той же дозе.
систолической артериальной гипертензии:
- моксонидин (физиотенз) в
дозе 0,2мг однократно под язык.
- ГК без повышения
симпатической активности:
- урапидил (эбрантил)
внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг; - при недостаточном эффекте
повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
симпатической активностью:
- клонидин 0,1мг
внутривенно струйно медленно.
отмены антигипертензивного препарата:
- соответствующий
антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
артериального давления:
- урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно
дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со
скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого
артериального давления.
синдрома:
- диазепам (седуксен,
реланиум) по
5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.
- фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.
легких:
- нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг
нитроглицерина (перлиганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
- фуросемид (лазикс)
40–80мг внутривенно медленно.
острый коронарный синдром:
- нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до
10мг нитроглицерина (перлинганит)
внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость
введения до получения эффекта.
инсульт:
- антигипертензивную терапию
проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст.,
стремясь снизить его на 10–15%; - в качестве
антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг
урапидила, при
недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин; - при усилении неврологической
симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить
антигипертензивную терапию.
- неконтролируемая
артериальная гипотензия; - по мере снижения
артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо
неврологической симптоматики; - ортостатическая
артериальная гипотензия.
Примечания.
Повысить эффективность основных таблетированных
антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг
фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг
фуросемида.
Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия
нитропруссид(ниприд)
вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая
скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты
выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.
Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или
фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния
сульфат.
При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина,
амфетаминов и других психостимуляторов.
С учетом особенностей
течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и
реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры
самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.
Экстренная транспортировка пациента
в стационар показана:
- при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном
этапе; - при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной
энцефалопатии; - при осложнениях артериальной гипертензии, требующих
интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких,
инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и
др.); - при злокачественной артериальной гипертензии.
При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации
состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение
лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.
Предупредить персонал стационара.
Передать
пациента врачу стационара.
Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального
давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской
помощи (СтОСМП)
Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой
медицинской помощи стационара
При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует
учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его
рецидива.
3 варианта
оказания скорой медицинской помощи.
1. Повышение АД либо его
осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной
транспортировке в отделение реанимации.
Передать пациента непосредственно реаниматологу.
2. Повышение АД сохраняется
либо протекает с осложнениями, не
угрожающими жизни — показано
направление в отделение краткосрочного пребывания.
Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное
наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Не допускать повторного повышения АД, вследствие
прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в
связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.
Не допускать
чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств,
полученных пациентом, или течением основного заболевания.
3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и
обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.
Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Литература
1. Международная классификация болезней (10
пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.
2. Комисаренко,
И.А.Гипертонические кризы у пожилых /
И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.—
С.56 – 62
3.
Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной
гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф.,
Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.
4. Голиков,
А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня /
А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический
рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.—
С.23 – 27.
5. Hypertensive crisis profile: prevalence and
clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al.
// Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.
6. Link, A.
Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.
7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.
8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л.
Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные
гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.
9. Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med.
— 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.
10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of
hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. —
P. 991 – 1000.
11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and
urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris //
Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.
12. Marik,
P. Hypertensive crises: challenges and
management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.
13. Guidelines for the management of hypertensive
crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori,
P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002.
— Vol.153. №
5. — P.
329 – 333.
14. Руксин В. В.
Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни /
В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С.
45 – 51.
15. «Требования к
комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки
общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.
В.В. Руксин, профессор
кафедры скорой медицинской помощи
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Источник