Ретинопатия при злокачественной гипертонии
Гипертоническая ретинопатия – это поражение сосудов сетчатки на фоне стойкого повышения артериального давления у больных артериальной гипертензией. Основными симптомами являются ухудшение зрения, повышенная зрительная утомляемость, покраснение глаз, головная боль, появление «плавающих помутнений» и «мушек» перед глазами. Патология диагностируется на основании результатов офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии. Пациентам показана системная гипотензивная терапия и гиполипидемические средства. Дополнительно рекомендовано ретробульбарное введение ретинопротекторов и назначение витаминов группы С, А и В.
Общие сведения
Гипертоническая ретинопатия – широко распространенная патология, встречающаяся повсеместно. Впервые заболевание было описано английским офтальмологом Маркусом Гунном в 1898 году. Микроскопические признаки поражения сосудов сетчатки выявляются у лиц в возрасте 40 лет и старше даже при отсутствии артериальной гипертензии в анамнезе. III и IV стадии заболевания диагностируются у 2-15% больных, страдающих от гипертонии. Специфические изменения при офтальмоскопии у детей с артериальной гипертензией прослеживаются в 3-5% случаев. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.
Гипертоническая ретинопатия
Причины гипертонической ретинопатии
Причинами развития патологии являются эссенциальная и симптоматическая артериальная гипертензия. К основным триггерным факторам относятся избыточный вес, чрезмерное потребление соли, курение, стрессы, низкий уровень физической активности, злоупотребление спиртными напитками. Прослеживается генетическая предрасположенность к возникновению болезни. В группу риска входят лица с декомпенсированной формой гипертензии, заболеваниями сердца, атеросклерозом, сахарным диабетом. Учеными было доказано, что симптоматика гипертонической ретинопатии часто обнаруживается у пациентов, страдающих от сенильной деменции, однако пусковые факторы развития патологии при старческом слабоумии установить не удалось.
Патогенез
Особенности ретинальной гемоциркуляции во многом зависят от показателей системного АД. В патогенезе начальной (вазоконстрикторной) стадии важная роль отводится вазоспазму, который сочетается с повышением тонуса артериол сетчатой оболочки глаза. В основе артериоспазма лежит запуск местных ауторегуляторных реакций. Морфологически определяется фокальное сужение артериол, которое со временем преобразуется в генерализованное. Продолжительное повышение давления становится причиной утолщения внутреннего слоя (интимы) и гиперплазии среднего слоя (медии). Патологические изменения в комплексе интима-медиа очень быстро прогрессируют.
В патогенезе склеротической стадии на первый план выходит дегенерация гиалиновых волокон. Сужение артериол и расширение вен на отдельных участках приводит к формированию артериовенозного перекреста (симптом Салюса-Гуна). При I степени данного симптома вена вдавлена в месте ее пересечения артерией, II степени – перед перекрестом вена образует дугу и резко истончается под артерией, III степени – в центре дугообразного изгиба вена становится невидимой. Вследствие структурных нарушений в артериолярных и венулярных соединениях световой рефлекс расширяется.
Инволюционный склероз потенцирует резкое сужение артериол. Сосуды становятся бледными и извитыми, напоминающими «серебряную проволоку» (положительный симптом Гвиста). Некроз миоцитов и эндотелиоцитов провоцирует ишемию сетчатки и повышение проницаемости гематоретинального барьера, что характерно для экссудативных изменений. При атипическом течении заболевания стадийность процесса нарушается, на ранних стадиях удается выявить ряд изменений (микроаневризмы, геморрагии), которые в норме встречаются только при выраженных артериовенозных перекрестах.
Классификация
В настоящее время существует большое количество подходов к систематизации изменений на глазном дне при гипертонической ретинопатии. Наиболее точно корреляция между артериальной гипертензией и поражением сетчатки отображена в классификации Кейта Вагенера Баркера (KWB), разработанной еще в 1939 году. С учетом клинических признаков выделяют следующие этапы заболевания:
- 1 стадия. Патологический процесс распространяется только на сосуды внутренней оболочки глаза, изменения обратимы. Наблюдается нарушение соотношения диаметра вен и артерий за счет сужения последних. Определяются единичные артериовенозные перекресты, симптом Салюс I положительный.
- 2 стадия. Выявляются начальные признаки органического поражения сетчатки. Стенки ретинальных сосудов утолщены, световой рефлекс расширен. Из-за уплотнения сосудистой стенки артерии при офтальмоскопии напоминают медную или серебряную проволоку. На ограниченных участках видны зоны частичной или полной облитерации артериол.
- 3 стадия. К вышеописанным проявлениям присоединяются симптомы повреждения нервных волокон. Офтальмоскопическая картина позволяет визуализировать плазморрагии и геморрагии, которые распространяются на задние отделы стекловидного тела. Скопления липидов имеют вид желтоватых «твердых» экссудатов. Белковый транссудат «мягкий», сероватой окраски. В зоне ишемического инфаркта сетчатки образуются «ватообразные» очаги.
- 4 стадия. Изменения необратимы. Характерно выраженное прогрессирование склеротического поражения сосудов. Офтальмоскопически визуализируется отек диска зрительного нерва (ДЗН). Со стороны внутренней оболочки глазного яблока прослеживаются дегенеративные изменения. Риск развития макулярного отека и отслойки сетчатки чрезвычайно высок.
Симптомы гипертонической ретинопатии
Для заболевания типично длительное бессимптомное течение. Прогрессирование патологии приводит к ухудшению зрения, покраснению глаз. Пациенты часто предъявляют жалобы на головную боль, повышенную утомляемость при зрительных нагрузках (чтение, работа за компьютером, просмотр телевизора). При III-IV стадии гипертонической ретинопатии возможно появление «мушек» или «плавающих помутнений» перед глазами. При резком повышении артериального давления наблюдаются фотопсии и метаморфопсии, которые больные расценивают как признаки «ауры» перед возникновением гипертензивного криза.
Осложнения
Заболевание очень часто осложняется субретинальным кровоизлиянием, которое в последующем может привести к отслойке сетчатки. Прогрессирует хориопатия и нейропатия зрительного нерва. При острой ишемической нейропатии возникает выраженный отек ДЗН. При тяжелом течении болезни прослеживаются признаки субатрофии оптического нерва. В случае выраженной экссудации патологический процесс поражает стекловидное тело, что провоцирует его помутнение. Пациенты с гипертонической ретинопатией в анамнезе подвержены риску развития глазной мигрени и офтальмогипертензии.
Диагностика
В большинстве случаев гипертоническая ретинопатия является случайной диагностической находкой у лиц с отягощенным анамнезом. Выраженные клинические симптомы выявляются только у пациентов, продолжительное время страдающих от артериальной гипертензии или сенильного слабоумия. При физикальном обследовании изменений со стороны глаз не наблюдается. Основными методами диагностики являются:
- Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна в центральной оптической зоне визуализируется локальное сужение сосудов в области ДЗН. Размер области поражения равен половине диаметра диска. Определяются положительные симптомы Гвиста и Салюс I-III.
- Измерение внутриглазного давления (ВГД). Показатели тонометрии незначительно превышают референтные значения. Важно сопоставлять данные системного артериального давления с внутриглазным. Дополнительно показано изучение суточных колебаний ВГД.
- Визометрия. При I-II стадии заболевания ухудшение зрительных функций отсутствует. У пациентов с III-IV стадией острота зрения может снижаться, однако это явление вызвано органическим поражением сетчатки и развитием вторичных осложнений.
- Осмотр переднего сегмента глаза. При биомикроскопии глазного яблока определяются расширенные сосуды конъюнктивы. Стойкое повышение артериального давления и частые гипертензивные кризы ведут к образованию субконъюнктивальных кровоизлияний.
Лечение гипертонической ретинопатии
Этиотропная терапия сводится к назначению системных гипотензивных средств, прием которых способствует нормализации артериального давления. При повышении уровня липопротеидов низкой плотности и холестерина крови показан прием гиполипидемических средств с периодическим контролем показателей липидограммы. В комплекс лечения могут быть включены ангиопротекторы, которые улучшают ретинальную гемодинамику, предупреждают развитие ишемии. С целью ускорения процесса регенерации нейронов сетчатки назначают ретробульбарные инъекции ретинопротекторов. Дополнительно рекомендованы витамины группы А, С и В, которые также обладают ретинопротекторными свойствами.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от стадии процесса. При своевременном назначении адекватного лечения симптоматика болезни постепенно регрессирует в течение 1 года. На этапе склеротических изменений повлиять на ретинальный кровоток практически невозможно. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика включает контроль и нормализацию системного артериального и внутриглазного давления, липидов крови. При наличии провоцирующих факторов рекомендовано 4 раза в год проходить осмотр у офтальмолога с обязательным выполнением офтальмоскопии, визометрии и измерением ВГД.
Источник
Гипертоническая ретинопатия — повреждение сетчатки и нарушение циркуляции сетчатки из-за высокого кровяного давления (то есть гипертонии).
Патофизиология[править | править код]
Изменения при гипертонической ретинопатии — результат повреждений и адаптивных изменений в артериях и артериальной циркуляции вследствие высокого кровяного давления.
Симптомы[править | править код]
Большинство пациентов с гипертонической ретинопатией не имеет никаких
видимых симптомов. Тем не менее, некоторые могут сообщать об ухудшении зрения или головных болях.
Признаки[править | править код]
Признаки повреждения сетчатки, вызванные гипертонией, включают в себя:
- Артериальные изменения, такие, как общее сужение артериол, фокусное сужение артериол, артериовенозные сдавливания, изменения в стенках артериол (атеросклероз) и аномалии в точках, где артериола и венула пересекаются. Проявления этих изменений включают в себя артериолы типа медный провод, когда центральный световой рефлекс занимает большую часть ширины артериолы, артериолы типа серебряный провод, когда центральный световой рефлекс занимает всю ширину артериолы и «артерио-венулярную (AV) шейку» или «AV сжатие»”, из-за венозного сужения и банкинга.
- Повреждения продвинутой ретинопатии, такие как микроаневризм, пятна кровоизлияний и/или кровоизлияния в форме язычков пламени, ишемические изменения (например, «ватные пятна»), жесткий экссудат, а в тяжелых случаях — отек диска зрительного нерва (папиллоэдема, или эдема оптического диска), кольцо экссудата по всей сетчатке, так называемая «макулярная звезда» и потеря остроты зрения, как правило, из-за макулы.
Слабые признаки гипертонической ретинопатии можно увидеть довольно часто у нормальных людей (3-14 % взрослых лиц в возрасте ≥40 лет), даже без артериальной гипертензии.[3]
Классификация Кейта Вагенера Баркера (KWB)[править | править код]
1 степень
Артериоларное сужение / истощение / склероз -`серебряный провод` и сосудистая извилистость
2-я степень
Степень 1 + неправильное расположение, узкие перетяжки — известные как `AV шейка` или` AV сжатие`
3 степень
Степень 2 + отек сетчатки, ватные пятна и кровоизлияния в форме язычков пламени
4 степень
степень 3 + отек диска зрительного нерва (папиллоэдема) + макулярной звезда
Существует связь между степенью ретинопатии и смертностью. В классическом
исследовании в 1939 году Кэйд (Keith) и его коллеги[4] описали прогнозы для людей с различной тяжестью ретинопатии. Они показали, что 70 % с 1-й степенью ретинопатии были живы после 3 лет, тогда как только 6 % с 4-й степенью выжили. Наиболее широко используемая современная система классификации носит их имена.[3] Роль классификации ретинопатии в стратификации риска обсуждается, но было предложено, что о людях с признаками ретинопатии от артериальной гипертензии, особенно с кровоизлиянием в сетчатку, микроаневризмом и ватными пятнами, следует позаботиться.[3]
Дифференциальный диагноз[править | править код]
Некоторые другие заболевания могут привести к ретинопатии, которую можно спутать с гипертонической ретинопатией. Они включают в себя диабетическую ретинопатию, ретинопатию из-за аутоиммунного заболевания, анемию, лучевую ретинопатию , окклюзию центральной вены сетчатки .
Лечение и ведение[править | править код]
Основная цель лечения заключается в предотвращении, ограничении или реверсировании повреждения целевого органа путём снижения высокого кровяного давления пациента и снижения, тем самым, риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертельного исхода. Для снижения высокого кровяного давления могут потребоваться антигипертензивные средства лечения.
Примечания[править | править код]
- ↑ база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ 1 2 3 Wong T.Y., Mcintosh R. Hypertensive
retinopathy signs as risk indicators of cardiovascular morbidity and mortality (англ.) // British Medical Bulletin (англ.)русск. : journal. — 2005. — Vol. 73—74. — P. 57—70. — doi:10.1093/bmb/ldh050. — PMID 16148191. - ↑ Keith NM, Wagener HP, Barker NW (1939) Some
different typs of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci, 197,
332-43.
Ссылки[править | править код]
- Hypertensive retinopathy (англ.)
Источник
Все заболевания сетчатки являются очень опасными. Они способны привести к сильному ухудшению зрения или полной его утрате. Одна из таких болезней — ретинопатия, при котором поражаются сосуды сетчатой оболочки. Есть несколько разновидностей этой патологии. Узнаем, что такое гипертоническая ретинопатия и почему она возникает.
Ретинопатия — что это такое?
Данное заболевание характеризуется повреждением сосудов сетчатой, или внутренней оболочки глаза. Данный патологический процесс становится причиной кислородного голодания сетчатки, что вызывает разрастание сосудов. Новые сосудистые образования очень ломкие. Через них просачивается кровь, что приводит к кровоизлияниям в стекловидное тело или сетчатую оболочку. Подобные изменения на глазном дне неминуемо сказываются на зрении. Более того, могут возникнуть такие осложнения, как глаукома, катаракта и пр. Все эти болезни способны привести к частичной или полной утрате зрения.
Сетчатка — самая тонкая структура глазного яблока. Она имеет широкую сосудистую сеть. По этим сосудам осуществляется доставка кислорода к тканям внутренней оболочки. При этом она выполняет важнейшую роль в обеспечении зрения. Именно на ней происходит первичная обработка видимой человеком информации. Поэтому любые патологии, поражающие эту структуру глаза, вызывают снижение зрительных функций.
Основные разновидности гипертонической ретинопатии глаз
Выделяются 3 основных вида данной патологии:
- Диабетическая ретинопатия. Она является осложнением сахарного диабета и выявляется достаточно часто, более чем у половины пациентов-диабетиков любого типа. Повышение уровня сахара негативно сказывается на состоянии сосудистых стенок. Они становятся хрупкими. Из-за этого возникают кровоизлияния в сетчатку. Она испытывает недостаток в кислороде. Как защитная реакция организма, развивается неоваскуляризация — патологическое разрастание новых сосудов. Они еще более ломкие, а потому становятся причиной многочисленных геморрагий. Впоследствии это приводит к отслоению сетчатой оболочки и другим осложнениям.
- Ретинопатия недоношенных. Она часто выявляется у детей, родившихся раньше положенного срока. Связано это с тем, что процесс формирования сосудов сетчатки у плода завершается к 40-й недели беременности. Чем раньше ребенок появился на свет, тем меньше сосудов успело образоваться во внутренней оболочке глаза. Это повышает вероятность развития ретинопатии. Данная ее форма одна из самых сложных. Она может регрессировать и прогрессировать по неизвестным причинам. Нередко она заканчивается слепотой.
- Гипертоническая ретинопатия. Она проявляется у людей, которые страдают от гипертонии. Рассмотрим эту патологию подробнее.
Гипертоническая ретинопатия глаза: особенности, причины
Гипертоническая ретинопатия — это ретинопатия, вызванная стойким повышением артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией, при которой наблюдается нарушение кровообращения, что сопровождается спазмами сосудов, в том числе во внутренней оболочке глаза. Гипертоническая ретинопатия является широко распространенной болезнью. Впервые она была описана в 1898 году британским офтальмологом Маркусом Гунном, поэтому сегодня медицина располагает объемными знаниями о данной проблеме.
Стоит отметить, что микроскопические симптомы повреждения сосудов сетчатки встречаются не только при гипертонической болезни. Диагностируются они и у здоровых людей старше 40 лет. Гипертензия — это один из располагающих факторов, который значительно повышает риск развития гипертонической ретинопатии.
Есть и другие причины, которые способствуют появлению этой патологии:
- дисфункция надпочечников;
- почечная недостаточность;
- злоупотребление алкоголем;
- курение;
- сахарный диабет;
- сердечно-сосудистые болезни;
- токсикоз во время беременности.
Существует и наследственная предрасположенность к гипертонической ретинопатии. Также вероятность ее возникновения повышается с возрастом.
Стадии гипертонической ретинопатии
Выделяется 4 стадии развития этой гипертонической болезни:
- Первая стадия называется ангиопатией, которая представляет собой поражение кровеносных сосудов. При этом нарушения диагностируются только в небольших капиллярах внутренней оболочки. Все эти изменения являются функциональными, незначительными. Они обратимы, если своевременно начать лечение.
- Вторая стадия гипертонической ретинопатии — ангиосклероз, при котором происходит органическое перерождение сосудистых стенок. Снижается их эластичность и пропускная способность, так как соединительной ткани становится больше, чем функциональной. Кроме того, наблюдаются холестериновые отложения в сосудах сетчатки.
- Собственно, гипертоническая ретинопатия, которая сопровождается выраженным изменением сосудов. Во внутренней оболочке образуются патологические очаги. Они окружают капилляры и артериолы, которые подверглись поражению. Центр сетчатки становится мутным. Под офтальмоскопом отчетливо видны кровоизлияния, а также дегенеративно-дистрофические процессы звездообразного типа.
- Нейроретинопатия, или 4-ая стадия гипертонической ретинопатии. Она является самой тяжелой и опасной, в связи с тем, что патология переходит на зрительный нерв. Это приводит к отмиранию его волокон. Наблюдается отечность и помутнение его диска. На данном этапе зрение стремительно падает. Ухудшаются различные зрительные функции. Такая стадия гипертонической ретинопатии может закончиться полной слепотой.
Не факт, что гипертоническая ретинопатия пройдет все эти стадии. Если лечить гипертонию и вовремя обнаружить офтальмологические признаки поражения сетчатки, есть возможность остановить патологию на начальном этапе. Но на ранних стадиях пациент может не замечать никаких симптомов. Чтобы их обнаружить, нужно периодически посещать офтальмолога. При наличии артериальной гипертензии рекомендуется делать это раз в 6-8 месяцев.
Симптоматика гипертонической ретинопатии
Первые две стадии протекают без выраженных симптомов. Только сильное повышение артериального давления сопровождается головной и глазной болью, головокружением, общим недомоганием и зрительными помутнениями, которые быстро пропадают, стоит немного снизить давление. Проблема в том, что многие пациенты при наличии у них гипертонической болезни игнорируют ее симптомы. Они считают, что головные боли и другие признаки — это обычное состояние гипертоника. При этом они не знают, как гипертензия сказывается на органах зрения.
На третьей и четвертой стадиях симптомы ретинопатии более явные. В их числе:
- интенсивная и частая боль в области висков и затылка;
- быстрая утомляемость, постоянная сонливость;
- дискомфорт в глазах, который усиливается при зрительной нагрузке;
- кровяная сетка на склеральных оболочках, кровоподтеки;
- плавающие «мушки» перед глазами, световые блики;
- нарушение цветовосприятия;
- ухудшение сначала центрального, а впоследствии и периферического зрения;
- метаморфопсия — искажение контуров предметов, неправильное восприятие их размеров и расстояния до них;
- помутнения в глазах.
Эти симптомы более чем тревожные. Их появление свидетельствует о том, что гипертоническая ретинопатия прогрессирует. Стоит незамедлительно обратиться к офтальмологу, так как может произойти внезапная отслойка сетчатки. Эта болезнь сопровождается схожими признаками.
Гипертоническая ретинопатия: диагностика
При подозрении на это заболевание проводятся следующие исследования:
- офтальмоскопия — осмотр глазного дна, который показывает ухудшение состояния сосудов, их проходимость, наличие или отсутствие отечности;
- тонометрия — измерение внутриглазного давления, которое необходимо знать для соотнесения его с артериальным;
- визометрия и периметрия — проверка остроты зрения и исследование его полей, которые могут частично выпадать при гипертонической ретинопатии;
- биомикроскопия — обследование артерий сетчатки, а также выявление кровоизлияний и других патологических изменений на глазном дне и его периферии.
Гипертоническая ретинопатия: лечение
- Лечение этой патологии определяется ее стадией, возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний, противопоказаниями и прочими факторами. Применяются консервативные и хирургические методы. На первых стадиях остановить болезнь можно с помощью лекарственных препаратов:
- сосудорасширяющих;
- ретинопротекторов;
- ангиопротекторов;
- гиполипидемических;
- витаминных комплексов;
- антикоагулянтов.
Основная терапия направлена на снижение артериального давления. Кроме того, важно предотвратить его внезапное повышение. Если же патология привела к серьезному повреждению сосудов сетчатки, потребуется операция. Может быть назначена лазерная коагуляция. Эта процедура применяется и при отслоении сетчатой оболочки. Лазерным лучом хирург воздействует на патологические очаги, предотвращая дальнейшее их распространение. При отслоении сетчатой оболочки она припаивается к сосудистой. Лазерная коагуляция — безопасная процедура, но она не проводится при катаракте, помутнении роговицы, большом количестве кровоизлияний и высоком риске отслойки сетчатки.
Также может быть проведена криодеструкция. Во время такого лечения врач направляет на пораженные участки глазного яблока холодное излучение, благодаря чему удается восстановить структуру сосудов и вернуть отслоившуюся внутреннюю оболочку на место. В связи с открытием широких возможностей, связанных с развитием лазерных технологий, криодеструкция проводится значительно реже.
При неэффективности всех этих методов проводится витрэктомия — удаление стекловидного тела. В ходе такой операции можно удалить из глаза сгустки крови, стяжи и другие патологические образования.
Осложнения гипертонической ретинопатии
Одно из самых тяжелых последствий этого заболевания — необратимая слепота. Другое частое осложнение — отслоение сетчатки. Также гипертоническая ретинопатия может привести к развитию следующих патологий:
- инсульт головного мозга или глазного нерва;
- инфаркт сетчатки;
- атрофия зрительного нерва;
- обструкция венозной ветви.
Прогноз и профилактика гипертонической ретинопатии
Пациент должен постоянно следить за своим давлением. Измерять его рекомендуется несколько раз в день. Важно исключить из жизни все, что вызывает его повышение. В первую очередь речь идет о курении. Табачный дым и входящие в него вещества негативно сказываются на состоянии всей сердечно-сосудистой системы. Кроме того, важно сбалансированно питаться. Гипертонику рекомендуется:
- отказаться от жирных, сладких, острых и пряных блюд;
- есть больше овощей, фруктов и зелени;
- добавить в свое меню нежирные кисломолочные продукты, крупы, рыбу и грибы;
- исключить из рациона кофе, алкоголь и газированные напитки;
- питаться несколько раз в день небольшими порциями.
Также нужно чаще бывать на свежем воздухе, делать общеукрепляющую зарядку, обследоваться дважды в год. При первых же признаках ухудшения зрения следует срочно обратиться к офтальмологу.
Гипертоническая ретинопатия может быть быстро остановлена на ранних стадиях. Если болезнь выявить своевременно, ее симптоматика регрессирует в течение 1 года. Запущенные формы этой патологии могут быть необратимыми. В некоторых случаях удается сохранить лишь часть зрительных функций, иногда заболевание заканчивается слепотой и инвалидностью пациента.
Источник