С условиями повышенного атмосферного давления связаны

Атмосферное давление меняется в зависимости от высоты местности над уровнем моря. В обычных условиях оно равно 760 мм рт. ст. Давление равномерно распределяется по всему телу человека и уравновешивается изнутри организма давлением газов, содержащихся в крови, тканях и полых органах.

В некоторых отраслях производства есть виды работы, которые выполняются в условиях повышенного атмосферного давления. Этот фактор рассматривается как профессиональная вредность, поскольку он может привести к возникновению патологии.

Труд, связанный с пребыванием в условиях повышенного атмосферного давления, может привести к развитию декомпрессионной (кессонной) болезни. Она встречается у водолазов, рабочих, занятых в строительстве мостовых опор, проходке обводненных шахтных стволов и других сооружений в водонасыщенных грунтах или под водой. Кессонные работы осуществляются также и при возведении фундаментов зданий и оборудования, в строительстве туннелей метрополитена.

Кессонный способ заключается в осушении от воды замкнутого пространства, где производятся работы. В это пространство нагнетают сжатый воздух, который отжимает воду и позволяет вести работы.

Основную опасность представляет период выхода рабочих из кессона, т.е. период декомпрессии, когда человек быстро переходит из среды с повышенным давлением воздуха в среду с более низким атмосферным давлением. В результате этого могут развиваться различные патологические явления, в том числе декомпрессионная (кессонная) болезнь.

Патогенез

При дыхании в среде с повышенным давлением происходит насыщение тканей организма газами. Основная часть общего давления газов в легких и, следовательно, в крови и тканях приходится на долю азота, физиологически инертного газа, не участвующего в газообмене. В то время как поступающий в организм под повышенным давлением кислород, растворяясь в жидкостях и тканях, в значительной мере усваивается, азот лишь физически растворяется в тканях и постепенно насыщает их. Насыщение жидкостей и тканей происходит до тех пор, пока не наступит равновесие и давление азота в них не будет равно парциальному давлению его в окружающей среде.

Разные ткани организма насыщаются азотом с неодинаковой скоростью. Азот плохо растворяется в крови, но очень хорошо в нервной ткани, подкожно-жировой клетчатке. При декомпрессии в организме происходит обратный процесс — выведение из тканей растворенного в них азота (десатурация). При быстром понижении избыточного давления происходит переход азота из растворенного состояния в свободное газообразное. Не успевая диффундировать через легкие, он образует газовые пузырьки, которые закупоривают и разрывают кровеносные капилляры, раздражают нервные окончания, деформируют и повреждают ткани организма. При этом патологический процесс чаще всего локализуется в подкожно-жировой клетчатке, костях и суставах, в тканях нервной системы.

Клиническая картина

Различают острые и хронические формы заболевания.

Острая декомпрессионная болезнь

Первые симптомы заболевания возникают через 10—15 мин после декомпрессии, в период образования более или менее крупных пузырьков газа. Основными жалобами рабочих являются недомогание, ощущение холода, боли в ушах, суставах. Дальнейшее развитие клинической симптоматики зависит от локализации, размеров и количества газовых пузырьков. В связи с этим выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы острой кессонной болезни.

Легкая форма характеризуется продолжительным латентным периодом (3—5 ч), легкой обратимостью симптомов. Наиболее частыми проявлениями являются интенсивные боли в области одного или нескольких суставов, возникающие внезапно. Механизм болей обусловлен нарушением питания эмболизированного участка ткани (надкостницы, кости, сустава, фасции, мышц, нерва). Наиболее часто поражаются коленные и плечевые суставы, а также лучезапястные, локтевые и голеностопные. Больше всего боль ощущается вокруг сустава, иррадиируя во все стороны от него, и, как правило, усиливается при пальпации и сгибании конечности. Замечено, что чаще всего в процесс вовлекаются суставы и мышцы, на которые приходится наибольшая физическая нагрузка.

Кроме болей, при пальпации иногда имеют место крепитация в суставе, припухлость и отек околосуставной ткани, шум трения при пассивном движении, выпот.

Отмечаются также невралгии — чаще всего тройничного нерва и на конечностях, миалгии.

К легкой форме относятся также и все кожные случаи (“кессонная чесотка”) в виде зуда, который ощущается на туловище и на проксимальных частях конечностей. Характер зуда напоминает кожный зуд при укусе насекомых. Определенные участки кожи имеют мраморный рисунок вследствие эмболии кожных сосудов. Скопление газа в подкожной клетчатке приводит к развитию подкожной эмфиземы.

Прогноз при легкой форме декомпрессионной болезни при современных средствах лечения благоприятный.

Форма средней тяжести характеризуется более коротким латентным периодом (около 2,5 ч), наличием продромальных явлений в виде сильной усталости, слабости. К ней относятся синдром Меньера, поражения желудочно-кишечного тракта и органов зрения.

Синдром Меньера обусловлен газовой эмболией сосудов лабиринта внутреннего уха. Проявлениями синдрома являются головокружение, шум и звон в ушах, снижение слуха, тошнота, рвота. На этом фоне больные жалуются, что все предметы вращаются перед глазами; небольшой поворот головы усиливает болезненные явления. Затем появляются сильная бледность, потоотделение, слабость, при осмотре определяются горизонтальный нистагм, брадикардия. Возможна потеря сознания.

Желудочно-кишечные поражения характеризуются скоплением газов в кишечнике, сосудах брыжейки, что сопровождается интенсивными болями в животе, частой дефекацией. При этом брюшная стенка напряжена, пальпация затруднена, болезненна. При перкуссии определяется тимпанический звук.

Глазные поражения встречаются относительно редко. Они могут возникать в связи с газовой эмболией в сетчатке с преходящей слепотой, эмболией сосудов зрительного нерва с его атрофированием и хрусталика с быстрым развитием катаракты. Снижается острота зрения, что сопровождается расширением зрачков и угнетением их реакции на свет. Картина глазного дна варьирует от нормальной до различной степени гиперемии дисков зрительных нервов. Значительно реже развивается папиллит с отеком по типу застойных дисков.

Прогноз при кессонной болезни средней тяжести, как правило, благоприятный при условии своевременной и правильной лечебной тактики.

Тяжелая форма кессонной болезни в настоящее время встречается крайне редко. Она имеет короткий латентный период (10—30 мин) с продромальным симптомом в виде резкой адинамии. Характеризуется образованием эмболов в сосудах ЦНС, сердца и легких. Больные жалуются на резкую общую слабость, сильный кашель, интенсивную боль в грудной клетке, усиливающуюся при вдохе, одышку.

В дальнейшем появляются признаки отека легких. При множественной газовой эмболии в полостях сердца и сосудах легких скапливается значительное количество пузырьков различных размеров, вызывающих нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. В таких случаях отмечаются бледность, резкая слабость, частое и поверхностное дыхание; артериальное давление падает. Пульс вначале частый, затем замедляется, кожные покровы бледно-сероватого цвета или синюшные. При выраженных явлениях гипоксии наступает потеря сознания. Возможен инфаркт миокарда и легких.

Церебральные поражения обусловлены газовыми эмболами в головном мозге. После короткого скрытого периода возникают резкие головные боли, слабость. В легких случаях пропадает чувствительность одной половины тела, в более тяжелых — возникают явления паралича: нарушается речь, появляются признаки пареза лицевого нерва и патологии других черепных нервов, а также параплегии или парапарез нижних конечностей. Параличи нижних конечностей сопровождаются расстройствами мочеиспускания и дефекации (такими как анурия и запор). Сухожильные и периостальные рефлексы усилены.

Во всех случаях тяжелой формы кессонной болезни необходимо проводить срочную рекомпрессию. Любое промедление повышает риск развития опасных осложнений.

Хроническая декомпрессионная болезнь

Выделяют первичную и вторичную формы хронической декомпрессионной болезни.

Первичная форма развивается медленно. Латентный период характеризуется незначительной симптоматикой, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. Клиническим проявлением этой формы хронической декомпрессионной болезни является деформирующий остеоартроз.

Вторичная форма представляет собой совокупность патологических сдвигов, возникающих в организме в результате перенесенной острой кессонной болезни. К клиническим проявлениям этой формы относятся аэропатический миелоз и синдром Меньера.

При хронической форме декомпрессионной болезни газовые эмболы локализуются в различных органах, но главным образом в костях.

В начале заболевания патологические изменения в костях протекают бессимптомно, ничем не беспокоят больного. Дальнейшее развитие болезни приводит к возникновению деформирующего остеоартроза. При этом в длинных трубчатых костях определяют множественные участки разрежения костной ткани, окружение зоной склероза. На суставных поверхностях крупных суставов появляются секвестроподобные гомогенные уплотнения с наличием четкой зоны резорбции от основной склерозированной массы. В результате газовой эмболии сосудов, питающих кости, возможно возникновение костных инфарктов. Чаще они локализуются в местах, богатых желтым костным мозгом, таких как проксимальные или дистальные отделы длинных трубчатых костей, губчатые кости. Поражение эпифизарных концов трубчатой кости почти всегда сочетается с вовлечением в процесс суставных хрящей и суставных сумок. Все это затем приводит к возникновению выраженных явлений деформирующего остеоартроза тазобедренных и плечевых суставов со стойким болевым синдромом и нарушением функций конечностей. Поражение, как правило, бывает множественным, двусторонним, с одновременным изменением смежных суставов.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб больного, характерных клинических симптомов, которые появляются после декомпрессии. Кожный зуд, болевые ощущения, синдром Меньера, параличи, внезапный коллапс при учете предшествующей декомпрессии являются специфичными для данного заболевания. Важно также выяснить режим и условия пребывания под повышенным давлением. Диагноз подтверждается рентгенологически, когда на рентгенограммах обнаруживают пузырьки газа в полостях суставов, синовиальных влагалищах сухожилий, фасциях мышц, а также поражения костей и суставов. Важным диагностическим тестом является эффективность повторного помещения пострадавшего в условия повышенного давления (рекомпрессия).

Лечение

Основным методом терапии является лечебная рекомпрессия. Она показана при всех формах болезни и заключается в повторном помещении пострадавшего в условия повышенного давления. Чем раньше будет начата рекомпрессия, тем быстрее и действеннее будут ее результаты.

Рекомпрессию проводят в специальном лечебном шлюзе, который представляет собой горизонтально расположенный цилиндр. В торце цилиндра располагается входная дверь. Шлюз перегорожен на две половины: входную и главную камеру, где установлена койка. Воздушными вентилями регулируют давление от 0,1 атмосфер в течение 20 мин и более по показаниям. Давление поднимают до уровня, при котором исчезают или хотя бы ослабевают симптомы болезни. После быстрого подъема давления в лечебном шлюзе переходят к дерекомпрессии — медленному снижению давления.

Сущность этого метода заключается в сжатии эмболов до размеров, при которых прекращаются закупорка сосудов (по закону Бойля—Мариотта), а также реабсорция газа из них.

После выхода из лечебного шлюза больному проводится активная физиотерапия в сочетании с горячими суховоздушными или водяными ваннами. В зависимости от состояния больного назначают симптоматическое лечение: стимуляцию сердечно-сосудистой системы, анальгетики, мероприятия, направленные на ликвидацию и профилактику отека легких. Одним из эффективных методов лечения является гипербарическая оксигенация, которая способствует реабсорбции газа из эмболов, а также снижению степени повреждения тканей.

Экспертиза трудоспособности

На время лечения больной отстраняется от работы в условиях повышенного давления и других неблагоприятных факторов.

При легкой форме болезни после выздоровления больной признается трудоспособным для работы в кессоне. Во избежание рецидива рекомендуется в последующем остерегаться охлаждения, а после окончания работы обязательны общее прогревание и массаж.

При кессонной болезни средней тяжести после определенного периода временной нетрудоспособности пострадавшему может быть разрешено возвращение к прежней работе. Наличие осложнений в виде стойких органических изменений, сопровождающихся изменениями со стороны органа зрения, желудочно-кишечного тракта, синдромом Меньера, ведет к стойкой утрате трудоспособности.

При тяжелой форме кессонной болезни трудовой прогноз практически всегда неблагоприятный. Больные направляются на клинико-экспертную комиссию для определения степени утраты трудоспособности и разработки мероприятий реабилитационного характера.

Вопросы экспертизы трудоспособности при хронической форме декомпрессионной (кессонной) болезни решаются в зависимости от выраженности клинической картины и степени снижения квалификации.

Профилактика

Основным профилактическим мероприятием является строгое соблюдение правил безопасности. Согласно этим правилам строго нормируется продолжительность рабочего времени в кессоне. Чем больше давление, тем короче должно быть рабочее время и продолжительнее период декомпрессии. Для профилактики кессонной болезни большое значение имеют качество и количество подаваемого в рабочую камеру воздуха. Необходимо также проводить мероприятия по предупреждению охлаждения тел рабочих, обеспечению их теплой влагонепроницаемой одеждой и обувью.

Все поступающие на работу в условиях повышенного давления проходят тщательный медицинский осмотр, а если осматриваемый является водителем, то и предрейсовый медицинский осмотр водителей.

Медицинскими противопоказаниями к приему на работу являются следующие:

1) выраженные пороки развития опорно-двигательного аппарата и последствия травм, мешающих работе в данной профессии;

2) хронический отит, атрофические рубцы барабанных перепонок, кохлеарный неврит;

3) хронические заболевания верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата;

4) нарушение функции вестибулярного аппарата (в том числе болезнь Меньера);

5) любое заболевание глаз, ведущее к стойкому нарушению функции зрения;

6) выраженная вегетативная дисфункция, хронические заболевания периферической нервной системы;

7) гипер- и гипотоническая болезнь, заболевания сердца независимо от степени их компенсации;

8) выраженные хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящих путей;

9) грыжи всех видов, распространенное варикозное расширение вен, геморрой, облитерирующий эндартериит;

10) хронические заболевания костей, суставов, мышц.

Периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в 12 месяцев терапевтом, невропатологом, отоларингологом, офтальмологом.