Скачать рекомендации по лечению артериальной гипертонии

1. Краткая информация

1.1 Определение

• Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.
• Гипертоническая болезнь (ГБ): повышение АД без явных причин, 90% от всех АГ.
• «ГБ» = «эссенциальная гипертензия» = «АГ».
• Гипертонический криз — значительное повышение АД с острым поражением органов. 

1.2 Этиология и патогенез

• Этиология не ясна.
• Предрасполагают: возраст, большой вес, наследственность, избыток соли, алкоголь, гиподинамия.
• Патогенез – активация САС и РААС при изменении стенок сосудов и транспорта Nа+.

1.3 Эпидемиология

В РФ АГ – у 30–45% взрослых, старше 60 лет – у 60%.
АГ – ведущий фактор риска ССЗ, ХБП, ЦВБ, повышает риск смерти на 70%.

1.5 Классификация

Стадии ГБ

• I: без поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); возможны факторы риска (ФР).
• II: бессимптомное ПОМ и/или СД без ПОМ; без АКС.
• III: АКС и/или СД с ПОМ.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Часто АД повышается бессимптомно.

2. Диагностика

2.1. Критерии установления диагноза:

При измерении АД в ЛПУ:

• уровни: оптимальное, нормальное, высокое нормальное, АГ 1–3 степени.
• при повышении: 2 измерения через 1-2 мин на 2-х визитах, берётся среднее из 2-х последних.

Измерение АД вне ЛПУ: при гипертонии белого халата; маскированной АГ.

2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ

(1) Стадия ГБ. (2) При впервые выявленной АГ – степень повышения АД / при терапии – контролируемая /неконтролируемая. (3) ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория ССР. (4) Целевое АД.

2.3. Принципы измерения АД

Скрининг АГ у всех пациентов с 18 лет, измерение на обеих руках.

2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска (ССР)

Базовый скрининг на ПОМ у всех пациентов с АГ, оценка ССР по шкале SCORE.

2.5. Жалобы и анамнез

Часто без жалоб на головные боли, одышку, боль в груди, кровотечение из носа, отеки, расстройство зрения, жар, потливость, приливы.

2.6. Физикальное обследование

Антропометрия, неврологический статус, глазное дно, пальпация и аускультация сердца и сосудов, пульс. 

2.7 Лабораторная диагностика

– развернутые ОАК, ОАМ и БАК

2.8. Инструментальная диагностика

– 12-канальная ЭКГ– ССР и выявление ГЛЖ
– ЭхоКГ при изменениях ЭКГ, при симптомах/признаках дисфункции ЛЖ
– Дуплексное сканированиебрахиоцефальных артерий
– Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
– УЗИ почек + дуплексное сканированиеартерий почек при почечных изменениях
– Исследование глазного дна: АГ 2–3 ст., СД, МСЭ, годность к военной службе. 
– КТ или МРТ головного мозга при неврологических симптомах, когнитивных нарушениях.

2.9. Иные диагностические исследования

Индивидуально

3. Лечение

Зависит от исходного АД и общего ССР. Всем показано изменение (оздоровление) образа жизни. 

3.1 Показания к антигипертензивной терапии

АГ 2 – 3 ст. – при любом ССР незамедлительное начало терапии + изменение образа жизни.

АГ 1 ст. антигипертензивная терапия (АГТ) в случае:

• низкий/умеренный ССР без ПОМ при высоком АД после 3 мес. изменения образа жизни;
• незамедлительно – высокий ССР при неосложненной АГ или с ПОМ.

Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) начало АГТ – очень высокий ССР.

АГТ пожилых:

• сохранные в 65 – 80 лет при САД 140–159;
• 65 – 80 лет со старческой астенией;
• сохранные >80 лет при САД ≥160;
• >80 лет с прогрессией гериатрических синдромов – продолжение АГТ при хорошей переносимости, без ортостатической гипотонии.

3.2 Целевые уровни АД:

• для всех первоначально снижение до АД <140/90, при переносимости АГТ – до 130/80;
• до 65 лет без ХБП на фоне АГТ – до САД до 120–130;
• старше 65 лет без старческой астении на АГТ – до САД 130–139;
• всем снижать ДАД до 70–79.

3.3 Немедикаментозное лечение АГ

Изменение образа жизни с ограничением соли и алкоголя, ИМТ 20–25 кг/м2, правильное питание, аэробные упражнения, отказ от курения.

3.4 Медикаментозная терапия АГ

3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

Стартовая терапия фиксированной комбинацией всем, кроме пациентов низкого ССР с АД <150/90, пациентов ≥80 лет, при синдроме старческой астении.

Предпочтительные комбинации АГТ – блокатор РААС (ИАПФ или БРА) + дигидропиридиновый АК (ДГП-БКК) или диуретик.

При не достижении целевого АД на фоне 2-комбинации АГТ перевод на тройные:

• ИАПФ + ДГП-БКК + диуретик;
• БРА + ДГП-БКК + диуретик;
• ИАПФ + ДГП-БКК + ББ;
• БРА + ДГП-БКК + ББ;
• ИАПФ + диуретик + ББ;
• БРА + диуретик + ББ;
• ДГП-БКК + диуретик + ББ.

Не достигшим целевого АД на фоне 3-комбинации:

• + спиронолактон;
• непереносимость спиронолактона: диуретики, ББ, α-АБ, препараты центрального действия.

3.5. Аппаратное лечение АГ

Денервация почечных артерий не для рутинной практики. 

3.6. Лечение АГ в отдельных клинических ситуациях

3.6.1. АГ и СД

• АГТ начинают при АД ≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика
• Целевое у пациетов ≥65 лет – САД 130–139.

3.6.2. АГ и ХБП

• АГТ начинают при АД≥140/90 с блокатора РААС + ДГП-БКК или диуретика, на гемодиализе можно любые АГП.
• Целевое САД до 130–139.

3.6.3. АГ и ИБС

• После инфаркта миокарда – ББ и блокаторы РААС, при стенокардии – ББ и/или ДГП-БКК.
• Целевое САД ≤130, пациентам ≥65 лет и/или с ХБП – до 130–139.

3.6.4. АГ, гипертрофия ЛЖ и СН

• Начало АГТ при СН с низкой/сохраненной ФВ – АД ≥140/90 с ИАПФ или БРА, ББ, диуретика и/или АМКР при необходимости; при недостаточном контроле АД – дополнить ДГП-БКК.
• ГЛЖ: блокаторы РААС + ДГП-БКК /диуретик.

3.6.5. АГ, ФП и другие аритмии

• При необходимости контроля ЧСС – ББ или не-ДГП-БКК.

3.6.6. АГ и ЦВБ

АГТ блокаторы РААС + ДГП-БКК/ диуретик: сразу после ТИА, через несколько дней после ОНМК.

ОНМК ишемический:

• тромболизис осторожно снижают 24 часа с поддержанием <180/105;
• без тромболизиса при САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 – снижение АД на 15% за 1-е сутки.

3.6.7. АГ и заболевания периферических артерий

• Начальная АГТ – блокатор РААС + ДГП-БКК или диуретик до целевого АД<140/90
• Для снижения интенсивности симптомов возможно ББ. 

3.6.8. АГ и заболевания легких

Для стартовой АГТ не рекомендованы ББ, способствующие бронхоспазму.

3.6.9. АГ и СОАС

При СОАС – CPAP терапия.

3.6.10. АГ в периоперационном периоде

• Не откладывать некардиохирургическое вмешательство при АГ 1–2 ст., временная отмена блокаторов РААС.
• Длительно получающим ББ препарат не отменяется.

3.6.11. Резистентная АГ

Усиление мероприятий по изменению образа жизни, добавление спиронолактона 25-50 мг/сут или других диуретиков (эплеренон), или добавление бисопролола/доксазозина.

3.6.12. АГ «белого халата»

Изменение образа жизни; возможность АГТ при ПОМ или высоком/очень высоком ССР.

3.6.13. «Маскированная» АГ

Изменение образа жизни; мониторинг АД, АГТ.

3.6.14. АГ у молодых

• АГТ – при АГ 2 и 3 ст., АГ 1 ст. с множественными ФР, ПОМ, СД, ССЗ и пр.
• Целевое АД 120-130/70-79.

3.6.15. АГ у пожилых (≥65 лет)

• Использованием любого АГП, у >80 лет начало с монотерапии, целевое 130-139/70-79
• Комбинации начинают с минимальных доз, избегая петлевых диуретиков и α-АБ.

3.6.16. ИСАГ

У молодых с ИСАГ 1 ст. – изменение образа жизни.

3.6.17. АГ при беременности и лактации

Целевое АД <140/90

Начало АГТ:

• САД ≥140 или ДАД ≥90 при гестационной АГ, преэклампсии или хронической АГ с субклиническим ПОМ;
• САД ≥150 или ДАД ≥95 при преэклампсии и АКС, повышении АД без ПОМ.

АГТ:

• метилдопа или нифедипин;
• преэклампсия с отеком легких – нитроглицерин не более 4 часов;
• диуретики не показаны;
• лечение судорог – сульфат магния в/в;
• риск врожденных уродств и гибели плода: ИАПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина.

3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и ЗГТ и АГ

• При неконтролируемой АГ не рекомендуются КОК.
• Не противопоказана ЗГТ при условии контроля АД с помощью АГП.

3.6.19. АГ и эректильная дисфункция

БРА, ИАПФ, АК и ББ не влияют на эректильную функцию.

3.6.20. АГ и ЗНО

При ХТ ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов/ ингибитора протеасом:

• контроль офисного АД еженедельно на 1 цикле, далее каждые 2–3 нед.;
• при развитии АГ или повышении ДАД на ≥20 начинают или оптимизируют АГТ;
• предпочтительны блокаторы РААС и ДГП-БКК.

3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

• Статины при очень высоком/ высоком ССР, возможны при умеренном/низком ССР.
• Ацетилсалициловая кислота для вторичной профилактики СС событий.

4. Неотложные состояния при АГ: гипертонический криз

Лечение ГК в неотложной кардиологии или БИТ, при ОНМК – в нейрореанимации.

Лечение ГК:

• оптимальны в/в препараты с коротким периодом полувыведения;
• быстрое неконтролируемое снижение АД чревато осложнениями;
• при злокачественной АГ возможны перорально низкие дозы ИАПФ, БРА или ББ.

Сроки и выраженность снижения АД:

• злокачественная АГ с/без ХПН – за несколько часов на 20–25%;
• гипертоническая энцефалопатия – немедленное снижение на 20–25%;
• ОКС, кардиогенный отек легких – немедленное снижение САД ниже 140;
• расслоение аорты – немедленное снижение САД ниже 120 и ЧСС ниже 60;
• эклампсия и тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром – немедленное снижение САД ниже 160 и ДАД ниже 105.

5. Реабилитация

Индивидуальный план мероприятий, физическая активность за неделю: 150 мин умеренная или 75 мин высокая интенсивность.

6. Профилактика

Динамическое наблюдение: оценка ФР и ПОМ 1 раз в год.

Визиты к врачу:

• до достижения целевого АД с интервалом 3–4 недели;
• каждые 3 месяца при высоком/очень высоком ССР; без АГТ; низкой приверженности;
• каждые 4–6 месяцев средний/низкий ССР при регулярном измерении АД дома.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Основная цель – снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне.

8. Организация оказания медицинской помощи

8.1. Показания для плановой госпитализации:

неясный диагноз и необходимость специальных исследований; трудности в подборе АГТ; рефрактерная АГ.

8.2. Показания для экстренной госпитализации:

не купирующийся гипертонический криз; ГК при феохромоцитоме/ гипертонической энцефалопатии; требующие интенсивной терапии осложнения АГ.

8.3. Показания к выписке пациента из стационара:

установленный диагноз; подобранная АГТ или снижение АД на 25–30% от исходного; купированный ГК.